La maladie cœliaque est une maladie immunologique observée chez des individus génétiquement prédisposés, provoquée par une intolérance au gluten, qui induit une inflammation de la muqueuse intestinale et une atrophie villositaire entraînant une malabsorption. Les symptômes comprennent généralement une diarrhée et un inconfort abdominal. Le diagnostic repose sur l'examen des biopsies du grêle, qui montre des anomalies caractéristiques mais non spécifiques correspondant à une atrophie villositaire qui s'améliore avec un régime alimentaire sans gluten strict.
La maladie cœliaque est un trouble de malabsorption (1).
Référence
1. Stanciu D, Staykov H, Dragomanova S, et al. Gluten Unraveled: Latest Insights on Terminology, Diagnosis, Pathophysiology, Dietary Strategies, and Intestinal Microbiota Modulations-A Decade in Review. Nutrients. 2024;16(21):3636. Published 2024 Oct 25. doi:10.3390/nu16213636
Étiologie de la maladie cœliaque
La maladie cœliaque est un trouble héréditaire correspondant à une sensibilité à la gliadine, fraction du gluten qui est une protéine du blé; des protéines similaires existent dans le seigle et l'orge. Chez un individu génétiquement prédisposé, les lymphocytes T sensibles au gluten sont activés en présence d'épitopes peptidiques dérivés du gluten. La réponse inflammatoire entraîne une atrophie villositaire muqueuse caractéristique au niveau de l'intestin grêle.
Épidemiologie de la maladie cœliaque
La maladie cœliaque peut toucher jusqu'à 1,4% de la population mondiale, selon les dépistages sérologiques des donneurs de sang (1). La prévalence mondiale de la maladie cœliaque prouvée par biopsie est d'environ la moitié de ce chiffre et varie considérablement de 0,4 à 0,8% selon la région.
La maladie touche environ 7,5% des parents au premier degré, avec une prévalence plus élevée chez les femmes que chez les hommes (2). Elle apparaît généralement au cours de l'enfance, mais peut également survenir plus tard.
Les patients qui ont d'autres maladies, telles qu'une colite lymphocytaire, un syndrome de Down, un diabète sucré de type 1, et une thyroïdite auto-immune (Hashimoto), sont à risque de développer une maladie cœliaque.
Références épidémiologiques
1. Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Global Prevalence of Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(6):823-836.e2. doi:10.1016/j.cgh.2017.06.037
2. Singh P, Arora S, Lal S, Strand TA, Makharia GK. Risk of Celiac Disease in the First- and Second-Degree Relatives of Patients With Celiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1539-1548. doi:10.1038/ajg.2015.296
Symptomatologie de la maladie cœliaque
La présentation clinique est suffisamment variée pour qu'il n'existe pas de tableau typique. Certains patients sont asymptomatiques ou ne présentent que des signes de dénutrition. D'autres ont des symptômes gastro-intestinaux importants.
La maladie cœliaque peut se manifester au cours de la petite enfance et de l'enfance après l'introduction de céréales dans l'alimentation. L'enfant a un retard de croissance, une apathie, une anorexie, une pâleur, une hypotonie généralisée, une distension abdominale et une fonte musculaire. Les selles sont molles, volumineuses, couleur argile et malodorantes. Les grands enfants peuvent présenter initialement une anémie ou un retard de croissance.
Chez l'adulte, une asthénie physique, une psychasthénie et une anorexie sont fréquentes. Une diarrhée modérée et intermittente est parfois le premier symptôme. La stéatorrhée (selles malodorantes, pâles, volumineuses et graisseuses) est de légère à sévère (7 à 50 g de lipides/jour). Certains patients ont une perte de poids, rarement suffisante pour devenir maigres. Une anémie, une glossite, une perlèche et des aphtes buccaux sont généralement observés chez ces patients. Les signes de carence en vitamine D et en calcium (p. ex., ostéomalacie, ostéopénie, ostéoporose) sont fréquents. Les hommes et les femmes peuvent présenter une diminution de fertilité; les femmes peuvent ne pas avoir de menstruations.
Environ 17% des patients ont une dermatite herpétiforme, une éruption papulovésiculaire intensément prurigineuse symétriquement répartie sur les coudes, les genoux, les fesses, les épaules et le cuir chevelu (1). Cette éruption peut être induite par un régime alimentaire riche en gluten.
Référence pour la symptomatologie
1. Reunala T, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Collin P. Dermatitis Herpetiformis: A Common Extraintestinal Manifestation of Coeliac Disease. Nutrients. 2018;10(5):602. Published 2018 May 12. doi:10.3390/nu10050602
Diagnostic de la maladie cœliaque
Marqueurs sérologiques
Biopsie de l'intestin grêle
(Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Le diagnostic de maladie cœliaque est suspecté cliniquement et par les anomalies biologiques évoquant une malabsorption. L'incidence familiale est un argument important. Une maladie cœliaque doit être fortement évoquée en cas de carence martiale sans hémorragie gastro-intestinale évidente.
La confirmation nécessite une biopsie du 2e duodénum par voie endoscopique. Les résultats comprennent une absence ou un raccourcissement des villosités (atrophie villositaire), une augmentation des lymphocytes intraépithéliaux et une hyperplasie des cryptes. Cependant, de tels résultats peuvent également être observés dans la sprue tropicale, une pullulation bactérienne du grêle sévère, une entérite à éosinophile, une entérite infectieuse (p. ex., giardiase) et un lymphome.
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En raison du manque de spécificité des biopsies duodénales, le recours à des marqueurs sérologiques peut être une aide au diagnostic. Les anticorps anti-transglutaminase tissulaire (tTG)-IgA et les anticorps anti-endomysium IgA (EMA, un anticorps contre une protéine du tissu conjonctif intestinal) ont une sensibilité et une spécificité > 90% (1). Ces marqueurs peuvent également être utilisés en dépistage dans les populations à forte prévalence de maladie cœliaque, dont les parents au 1er degré de patients atteints et de patients qui présentent des maladies fréquemment associées à la maladie cœliaque. Si l'un des tests est positif, le patient doit subir une biopsie de l'intestin grêle. Si les deux tests sont négatifs, la maladie cœliaque est très improbable. Le taux de ces anticorps diminue chez le patient sous régime alimentaire sans gluten et est donc utile dans la surveillance de l'observance diététique. Tous les tests sérologiques diagnostiques doivent être effectués chez les patients suivant un régime alimentaire contenant du gluten.
Les taux d'IgA sériques doivent être mesurés en même temps que le test tTG, car une carence en IgA peut entraîner des résultats faussement négatifs. Si une carence en IgA est détectée, il est recommandé de rechercher les anticorps IgG contre le tTG et le peptide de gliadine désaminée (deaminated gliadin peptide, DGP).
Les tests d'histocompatibilité peuvent être utiles dans certaines situations cliniques. Plus de 95% des patients cœliaques ont un haplotype HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 (2), bien que ces haplotypes ne soient pas particulièrement spécifiques de la maladie cœliaque. Cependant, étant donné leur grande sensibilité, les tests qui ne mettent pas en évidence HLA-DQ2 ou -DQ8 permettent d'exclure la maladie cœliaque lorsque la biopsie et les marqueurs sérologiques ne sont pas concordants.
D'autres anomalies biologiques sont fréquentes et doivent être recherchées. Elles comprennent une anémie (anémie ferriprive chez l'enfant et anémie par carence en folates chez l'adulte); une hypoalbuminémie, une hypocalcémie, une hypokaliémie, une hyponatrémie, une élévation des phosphatases alcalines et un allongement du temps de Quick.
Les tests de malabsorption ne sont pas spécifiques de la maladie cœliaque. Si ces tests sont effectués, les signes fréquents sont une stéatorrhée de 10 à 40 g/jour et des résultats anormaux au test au D-xylose ainsi qu'un test de Schilling positif (dans les cas de maladie iléale grave).
La sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC), ou intolérance au gluten, est une réaction non médiée par le système immunitaire à l'ingestion de gluten. Des symptômes gastro-intestinaux similaires à ceux des patients atteints de la maladie cœliaque sont observés, mais les biopsies montreront des villosités normales et les marqueurs sérologiques excluront la maladie cœliaque (et l'allergie au blé). Certains rapports font état de marqueurs sérologiques non spécifiques qui peuvent être élevés dans la sensibilité au gluten non cœliaque (3). Par rapport à la maladie cœliaque, la sensibilité au gluten n'a pas d'effets négatifs graves sur la santé globale, et ses effets se limitent principalement à des symptômes gastro-intestinaux inconfortables. Comme pour la maladie cœliaque, le traitement consiste à éviter le gluten.
Pièges à éviter
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Références pour le diagnostic
1. Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2024 Jul 1;119(7):1441. doi: 10.14309/ajg.0000000000002210]. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. doi:10.14309/ajg.00000000000020751. Epub 2022 Sep 21. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2024 Jul 1;119(7):1441. doi: 10.14309/ajg.0000000000002210
2. Kaukinen K, Partanen J, Mäki M, Collin P. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol. 97(3):695–699, 2002. doi: 10.1111/j.1572-0241.2002.05471.x
3. Hill ID, Fasano A, Guandalini S, et al. NASPGHAN Clinical Report on the Diagnosis and Treatment of Gluten-related Disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;63(1):156-165. doi:10.1097/MPG.0000000000001216
Traitement de la maladie cœliaque
Régime sans gluten
Suppléments pour remplacer toute carence sévère
(Voir aussi the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)
Le traitement de la maladie cœliaque consiste en un régime sans gluten (éviter les aliments contenant du blé, du seigle ou de l'orge). Le gluten est largement utilisé dans les aliments préparés du commerce, les patients ont donc besoin d'une liste détaillée des aliments à éviter. Il est conseillé au patient de consulter un diététicien et de rejoindre une association de soutien aux patients cœliaques (les groupes anglophones incluent Beyond Celiac ou la Celiac Disease Foundation). La réponse au régime sans gluten est habituellement rapide et les symptômes régressent en 1 à 2 semaines. L'ingestion, même en faibles quantités, d'aliments contenant du gluten peut cependant empêcher la rémission ou entraîner une rechute.
La biopsie de l'intestin grêle doit être refaite 3 à 6 mois après le début du régime sans gluten. Si des anomalies persistent, d'autres causes d'atrophie villositaire (p. ex., lymphome) doivent être évoquées. L'amélioration des symptômes et de la morphologie de l'intestin grêle s'accompagne d'une diminution des taux d'anticorps anti-transglutaminase et antiendomysium.
Une supplémentation en vitamines, en sels minéraux et substances antianémiques peut être administrée en fonction des carences. Les formes légères peuvent ne pas nécessiter de supplémentation, alors que les formes graves peuvent nécessiter une supplémentation importante. Chez l'adulte, cette supplémentation comprend du sulfate ferreux oral, du folate oral, une supplémentation en calcium et une préparation polyvitaminée standard. Parfois, les enfants (rarement les adultes) ayant une forme grave au diagnostic peuvent demander une mise au repos du tube digestif et une nutrition parentérale totale.
Si le patient répond mal à l'arrêt du gluten, le diagnostic est soit erroné, soit la maladie est devenue réfractaire. Les corticostéroïdes peuvent contrôler les symptômes de la maladie réfractaire.
Pronostic de la maladie cœliaque
Les complications de la maladie cœliaque comprennent la maladie réfractaire, la sprue collagène et le développement de lymphomes intestinaux.
Les lymphomes intestinaux surviennent dans 6 à 8% des cas de maladie cœliaque et apparaissent habituellement après 20 à 40 ans d'évolution de la maladie. L'incidence d'autres cancers digestifs (p. ex., cancer de l'œsophage ou de l'oropharynx, adénocarcinome de l'intestin grêle) augmente également (1). L'observance d'un régime sans gluten peut réduire significativement le risque de cancer.
Si des sujets en bonne santé qui suivent un régime sans gluten depuis longtemps développent à nouveau des symptômes de la maladie cœliaque, les médecins effectuent généralement une endoscopie haute avec biopsie de l'intestin grêle et/ou une endoscopie par capsule à la recherche de signes de lymphome intestinal.
Référence pour le pronostic
1. Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ, et al. Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: A population-based estimate. Am J Gastroenterol. 109(9):1471–1477, 2014. doi: 10.1038/ajg.2014.194
Points clés
La maladie cœliaque est due à une réponse inflammatoire au gluten qui provoque une atrophie villeuse et une malabsorption.
La prévalence varie selon les différentes populations dans le monde.
Suspecter le diagnostic en cas de présence d'anticorps sérologiques anti-transglutaminase tissulaire et anti-endomysium et confirmer le diagnostic par une biopsie de l'intestin grêle.
Apprendre au patient à suivre un régime sans gluten et remplacer les carences en vitamines ou minéraux.
