La mielitis transversa aguda es la inflamación aguda de la sustancia gris y blanca en uno o más segmentos medulares adyacentes, habitualmente los torácicos. Entre las causas se encuentran la esclerosis múltiple, el trastorno del espectro de neuromielitis óptica, la enfermedad asociada a anticuerpos contra la glicoproteína de mielina del oligodendrocito (MOGAD por sus siglas en inglés), las infecciones, la inflamación autoinmune o postinfecciosa, la vasculitis y ciertos medicamentos o drogas ilícitas. Los síntomas incluyen déficit motor y sensitivo bilateral y del esfínter por debajo del nivel de la lesión. El diagnóstico suele ser por RM, análisis de líquido cefalorraquídeo y estudios en sangre. Los corticosteroides IV y la plasmaféresis pueden ser útiles al inicio. Por otra parte, el tratamiento se realiza con medidas sintomáticas y con la corrección de cualquier causa.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos medulares).
La mielitis transversa aguda se debe principalmente a una esclerosis múltiple, sin embargo puede ocurrir en pacientes con vasculitis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome antifosfolípido, otras enfermedades autoinmunitarias, infecciones por Mycoplasma, enfermedad de Lyme, sífilis, tuberculosis (TB), COVID-19, meningoencefalitis vírica, o en los pacientes que reciben anfetaminas, heroína IV o agentes antiparasitarios o antimicóticos. La mielitis transversa se asocia con neuritis óptica en el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) (enfermedad de Devic), en otra época considerado una variante de la esclerosis múltiple y actualmente considerado un trastorno distinto.
Muchas veces se desconoce el mecanismo de la mielitis transversa, pero algunos casos siguen a una infección viral o una vacunación, lo que sugiere una reacción mediada por el sistema inmunitario. La inflamación suele afectar la médula de forma difusa en uno o más niveles y así, todas las funciones medulares.
Signos y síntomas de la mielitis transversa aguda
Los síntomas de la mielitis transversa aguda pueden incluir dolor en el cuello, la espalda o la cabeza. En horas o en algunos días, se desarrolla una sensación de opresión en banda alrededor del tórax o del abdomen, debilidad, parestesias, entumecimiento de los pies y las piernas y dificultad para orinar. Los déficits pueden progresar a lo largo de varios días más hasta una mielopatía sensitivomotora transversa completa que produce paraplejía si la lesión está por debajo del nivel cervical (es decir, por debajo de C7), cuadriplejía si la lesión está en la médula cervical alta (es decir, en C5 o más arriba), pérdida de sensibilidad por debajo de la lesión, retención urinaria e incontinencia fecal. En ocasiones, se conserva la sensibilidad de posición y vibratoria, al menos al inicio.
A veces la mielitis transversa aguda se repite en los pacientes con esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos.
Diagnóstico de la mielitis transversa aguda
RMN y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR)
Otros estudios para identificar causas tratables
El diagnóstico de la mielitis transversa aguda es sugerido por una mielopatía sensitivomotora transversa con déficits segmentarios. El síndrome de Guillain-Barré puede ser distinguido porque no se localiza en un segmento medular específico.
El diagnóstico requiere una RM y un análisis de líquido cefalorraquídeo. En general, en presencia de mielitis transversa, la RM muestra tumefacción medular, habitualmente limitada a 1 o 2 segmentos, y puede ayudar a descartar otras causas tratables de disfunción medular (p. ej., compresión de la médula espinal). El líquido cefalorraquídeo contiene monocitos, el contenido proteico está ligeramente incrementado y el índice de IgG, elevado (normal, ≤ 0,85).
Una prueba para detectar un marcador IgG presente en la neuromielitis óptica (NMO-IgG)—un autoanticuerpo que se dirige contra la proteína del canal de agua de los astrocitos acuaporina-4—es altamente específica y ayuda a distinguir el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) de la esclerosis múltiple. Todos los pacientes también deben someterse a pruebas para detectar autoanticuerpos IgG anti-MOG, que pueden ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad por anticuerpos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOGAD).
Los estudios para causas tratables deben incluir una radiografía de tórax; PPD (derivado proteico purificado, por sus siglas en inglés) para tuberculosis; pruebas serológicas para micoplasma, enfermedad de Lyme, COVID-19, y HIV; eritrosedimentación (ESR) y/o C-reactive protein (CRP); anticuerpos antinucleares; estudios de líquido cefalorraquídeo y análisis de sangre para estudios de enfermedades venéreas (VDRL, por sus siglas en inglés). La anamnesis puede sugerir un fármaco o una droga ilícita como causa.
El diagnóstico diferencial de la mielitis transversa aguda incluye otras mielopatías transversas debido a deficiencias nutricionales (p. ej., deficiencia de vitamina B12, folato, cinc o cobre), insuficiencia vascular y tumores intraespinales.
Se realiza una resonancia magnética cerebral como parte del estudio diagnóstico para ayudar a identificar posibles etiologías subyacentes, como esclerosis múltiple o NMOSD.
Tratamiento de la mielitis transversa aguda
Tratamiento de la causa
A veces, corticosteroides
El tratamiento de la mielitis transversa aguda está dirigido a la causa o a un trastorno asociado si se identifica, pero sobre todo es sintomático.
En los casos idiopáticos, muchas veces se administran dosis elevadas de corticoesteroides intravenosos, seguidos en ocasiones por plasmaféresis porque la causa puede ser autoinmunitaria (1). La eficacia de este régimen es incierta.
Referencia del tratamiento
1. Tisavipat N, Flanagan EP. Current perspectives on the diagnosis and management of acute transverse myelitis. Expert Rev Neurother. 2023;23(4):389-411. doi:10.1080/14737175.2023.2195095
Pronóstico de la mielitis transversa aguda
En general, cuanto más rápida es la progresión, peor es el pronóstico. El dolor sugiere una inflamación más intensa. Algunos datos sugieren que aproximadamente un tercio de los pacientes se recupera, un tercio mantiene cierta debilidad y micción imperiosa y otro tercio queda confinado en cama e incontinente (1).
Por último, se desarrolla esclerosis múltiple hasta en cerca del 30% de los pacientes, cuya causa inicialmente se desconoce (2).
Referencias del pronóstico
1. Krishnan C, Kaplin AI, Pardo CA, Kerr DA, Keswani SC. Demyelinating disorders: update on transverse myelitis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6(3):236-243. doi:10.1007/s11910-006-0011-1
2. Monschein T, Ponleitner M, Bsteh G, et al. The presence of oligoclonal bands predicts conversion to multiple sclerosis in isolated myelitis. Sci Rep. 2024;14(1):24736. Published 2024 Oct 21. doi:10.1038/s41598-024-71315-4
Conceptos clave
Los trastornos autoinmunitarios y desmielinizantes, las infecciones, un medicamento o una droga ilícita pueden inflamar los tejidos en los segmentos de la médula espinal y producir una mielitis transversa, que puede progresar a una mielopatía sensitivomotora transversa completa.
Realizar una RM de la médula espinal, análisis del líquido cefalorraquídeo, pruebas para IgG de neuromielitis óptica, autoanticuerpos IgG anti-MOG y otras pruebas para causas tratables (p. ej., infecciones).
Tratar la causa si se identifica, y si hay una causa evidente, considerar los corticosteroides y la plasmaféresis.
