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Questi commenti su One Health, a cura del redattore medico dei Manuali MSD Ernest Yeh, MD, e dal redattore del Manuale Veterinario MSD Nicholas Roman, DVM, MPH, esplora One Health dal punto di vista di un veterinario e di un medico. Affrontano argomenti che vanno dalla connessione tra salute umana e animale, il legame uomo-animale e cosa significherà One Health per i campi medici e veterinari in futuro.


    Cos’è One Health?
    
        NR: One Health è l’idea che la salute degli esseri umani, di altri animali e dell’ambiente sia di vitale importanza. Pertanto, i professionisti medici e veterinari e quelli di altre discipline scientifiche, sanitarie e ambientali devono comunicare e collaborare, piuttosto che lavorare isolati.
        EY: sono d’accordo con la sintesi di Nick – One Health può aiutare a colmare il divario tra salute umana e veterinaria.
    
    
    Come viene vista One Health, sia nella salute umana che in quella veterinaria?
    
        NR: molte agenzie governative e internazionali (CDC, FDA, USDA, AVMA, OMS, FAO e altre) supportano One Health. Nella clinica veterinaria, tuttavia, One Health non è qualcosa di cui si discute spesso. Il veterinario medio nella pratica clinica potrebbe non avere One Health in cima ai pensieri mentre svolge il proprio lavoro quotidiano.
        EY: nella salute umana, One Health non viene spesso enfatizzata o discussa. Nelle scuole di medicina, One Health è molto raramente specificamente indicata nel curriculum. Si parla di malattie infettive e malattie zoonotiche, ma in genere non sotto forma di One Health. Penso che le scuole di medicina potrebbero fare di più per portare One Health in prima linea, sottolineandone l’importanza. Analogamente agli studenti di medicina, il medico medio probabilmente non ha in cima ai pensieri il concetto di One Health. Esaminano malattie come la malattia di Lyme, che è un problema di One Health poiché è trasmessa dalle zecche, ma non ci pensano al di fuori di come influisce sugli esseri umani. Potremmo fare di più per colmare questo divario di pensiero.
    
    
    In che modo la medicina umana e veterinaria hanno contribuito allo sviluppo reciproco?
    
        NR: in molti modi, la medicina umana stabilisce gli standard che i veterinari cercano, lavorando per rendere disponibile agli animali lo stesso livello di cura; ad esempio: le modalità di diagnostica per immagini avanzate come TC e RMI sono sempre più comuni nella medicina veterinaria. I veterinari hanno inoltre giurato di utilizzare la loro formazione scientifica per il progresso delle conoscenze mediche. Dal momento che il genere Salmonella prende il nome da Daniel Salmon, il primo veterinario a laurearsi negli Stati Uniti, la ricerca veterinaria ha apportato molti contributi innovativi alla scienza della medicina applicata alla salute umana.
        EY: molte scoperte nella medicina umana sono ora utilizzate nella medicina veterinaria e viceversa. Questo è il risultato dell’identificazione di nuove pratiche e dell’applicazione delle stesse tra le specie.
    
    
    Come viene attualmente utilizzato il concetto di One Health nella pratica, sia in campo veterinario che medico? 
    
        NR: un segno di crescente riconoscimento dell’idea di One Health è l’espansione dei ruoli per i veterinari, ad esempio presso i CDC, l’FDA e i NIH. Anche le scuole di medicina e le facoltà di medicina veterinaria stanno cercando di abbattere i confini tradizionali e di promuovere le collaborazioni scientifiche. Nonostante ciò, molti professionisti individuali possono credere che One Health sia solo marginale rispetto alle loro aree di interesse.
        EY: non credo che One Health sia attualmente utilizzata in campo medico nella pratica, almeno non direttamente. Potremmo usarla (ad esempio quando trattiamo malattie di origine animale o consigliamo a qualcuno di usare un animale da terapia), ma non ci rendiamo necessariamente conto che stiamo usando i concetti di One Health.
    
    
    In che modo il legame uomo-animale influisce sulla salute umana?
    
        NR: l’interazione uomo-animale promuove la salute in molti modi, come l’aumento dell’attività fisica e sociale (come una passeggiata al parco per cani). I benefici fisiologici della proprietà di animali domestici, o anche solo una breve e regolare interazione con gli animali, sono stati ben documentati. Alla perdita di un animale domestico, i proprietari di animali domestici spesso manifestano un forte dolore, con effetti fisiologici come disturbi del sonno: una testimonianza della realtà e della forza del legame uomo-animale.
        EY: come ha detto Nick, l’interazione uomo-animale può promuovere la salute in molti modi. Molte persone considerano i loro animali domestici come un familiare, il che può svolgere un ruolo importante nella promozione della salute mentale.
    
    
    Più specificamente, in che modo il legame uomo-animale influisce sulla salute mentale?
    
        NR: la compagnia animale arricchisce la nostra vita e migliora il nostro benessere mentale ed emotivo. La terapia assistita da animali è utile in un’ampia gamma di problemi di salute mentale, tra cui stress post-traumatico, disturbi dell’umore e DOC. All’estremo opposto, i problemi di salute mentale contribuiscono all’accumulo di animali e la crudeltà e l’abuso verso gli animali sono collegati alla violenza contro le persone.
        EY: come ha detto Nick, la compagnia degli animali può essere vantaggiosa per la salute umana. D’altra parte, può avere un impatto negativo sulla salute mentale quando perdiamo un animale domestico. Come nella perdita di un familiare o di un amico, attraversiamo le fasi del lutto.
    
    
    In che modo gli animali di servizio e da terapia giovano alla salute umana?
    
        NR: gli animali di servizio offrono conforto, compagnia e una sana distrazione in contesti come case di cura, ospedali e carceri. Gli animali di assistenza sono addestrati ad aiutare le persone con disturbi sensoriali e di altro tipo. Alcuni cani di servizio possono persino avvisare i loro proprietari di crisi convulsive in arrivo.
        EY: gli animali di servizio sono addestrati a svolgere un compito specifico per le persone con condizioni specifiche. Ad esempio, una persona con crisi convulsive può avere un animale di servizio addestrato a rilevare che la persona sta per avere una crisi convulsiva e avvisare la persona (o chiunque altro sia nei paraggi) che una crisi convulsiva sta per iniziare. La persona potrebbe quindi sedersi o sdraiarsi per evitare di cadere e farsi male durante una crisi convulsiva. L’animale di servizio può anche cercare di proteggere la testa della persona, evitando così ulteriori lesioni. D’altra parte, i cani da terapia offrono l’opportunità di alleviare lo stress (carezze, interazioni giocose) in una varietà di contesti come ospedali, case di cura e centri residenziali assistiti. I cani da terapia ricevono un addestramento per garantire che possano interagire in modo appropriato e sicuro negli ambienti previsti.
    
    
    In che modo la salute ambientale influisce sulla salute umana e animale?
    
        NR: i fattori ambientali determinano le epidemie di malattie nella fauna selvatica, negli animali domestici e negli esseri umani e il cambiamento ambientale influisce sul rischio di malattie sia per gli animali che per gli esseri umani. Allevatori che allevano animali in numero e densità mai visti prima per nutrire una popolazione in crescita, ambientalisti che lavorano per salvare specie ed ecosistemi in via di estinzione, un soccorso canino che si adopera per riaccogliere i cani randagi dopo un uragano: questi scenari evidenziano come l’ambiente, gli esseri umani e gli animali siano tutti interconnessi. Per citare Il Re Leone, “Tutto [...] coesiste grazie a un delicato equilibrio. [...] Siamo tutti connessi nel grande cerchio della vita”.
        EY: con l’aumentare della densità di popolazione, stiamo invadendo aree selvagge e disabitate. Ciò può portare a interazioni con la fauna selvatica che potrebbero essere determinanti, sia per la salute ambientale, umana che animale. La nostra crescente popolazione ha anche un impatto sulla nostra fornitura alimentare, che al momento dipende in gran parte dagli animali. Questi sono solo alcuni esempi della natura interconnessa della salute umana, animale e ambientale.
    
    
    In che modo One Health influisce sulla nostra comprensione delle malattie, come il COVID-19 e il vaiolo delle scimmie (monkeypox, Mpox)?
    
        NR: la maggior parte delle malattie infettive emergenti è zoonotica (disseminata tra persone e animali). Gli animali non umani possono essere serbatoi di infezione in natura; la malattia negli animali può essere un avvertimento che la malattia potrebbe emergere nelle persone. L’apprezzamento del legame tra il modo in cui gli esseri umani influiscono sull’ambiente (cambiamento climatico, perdita di habitat della fauna selvatica) e il modo in cui ciò influisce sulla salute umana è un pilastro del concetto One Health. Per affrontare questo tipo di problemi saranno necessarie collaborazioni interdisciplinari basate sulla scienza.
        EY: ci rendiamo conto che esiste un’enorme interazione tra le popolazioni animali e umane. Mentre continuiamo la sorveglianza e la ricerca, scopriremo di più sull’interazione e la connessione tra le due.
    
    
    In che modo l’approccio One Health influisce sul potenziale a lungo termine di progresso medico e veterinario?
    
        NR: un’applicazione del concetto One Health è la ricerca biomedica che collega la salute umana e veterinaria. L’approccio della medicina comparativa è stato molto produttivo e promette bene per il progresso delle scienze mediche e veterinarie. L’aumento delle interazioni trasversali veterinarie/mediche ha il potenziale di far progredire lo sviluppo di nuove terapie.
        EY: penso che One Health abbia il potenziale per collegare meglio la salute umana e veterinaria e il modo in cui ci comprendiamo a vicenda. Occorre lavorare nel campo umano, in particolare nelle scuole di medicina, per enfatizzare meglio One Health.
    
    
    In che modo One Medicine è correlata a One Health?
    
        NR: One Medicine è lo sforzo collaborativo dei professionisti della salute veterinaria e umana per combattere le malattie condivise. One Health si basa su questo concetto per includere la salute dell’ambiente. La prevenzione e l’eliminazione della contaminazione da piombo nell’ambiente sono un esempio, che interessa sia le persone che gli animali e che non si limita alla pratica della medicina, ma anche alla salute dell’ambiente.
        EY: condivido la sintesi di Nick di One Medicine e come si relaziona e influisce sulla nostra comprensione di One Health.
    
    
    In che modo il medico o veterinario medio può adottare One Health nel proprio studio?
    
        NR: molti potrebbero considerare One Health applicabile solo a grandi e complessi problemi transfrontalieri, come una pandemia globale. Somministrare vaccini, prescrivere prodotti antiparassitari o antimicrobici, parlare con un proprietario della prevenzione dei morsi di cane nei bambini o sterilizzare un gatto selvatico: queste sono tutte attività di One Health. Ci sono miriadi di opportunità per ogni veterinario di proteggere la salute pubblica e l’ambiente.
        EY: poiché i sostenitori di One Health continuano ad ampliare la loro portata, ciò avrà un impatto maggiore sul medico medio. Ciò può prestarsi a una comprensione più ampia di One Health e aiutare a colmare i divari tra salute umana e animale. Ciò potrebbe portare a una maggiore comprensione e collaborazione.
    
    


Comprendere One Health

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Questi commenti su One Health, a cura del redattore medico dei Manuali MSD Ernest Yeh, MD, e dal redattore del Manuale Veterinario MSD Nicholas Roman, DVM, MPH, esplora One Health dal punto...

Nel luglio 2020, Griffin et al. (1) hanno riportato sul New England Journal of Medicine l’uso di nirsevimab, un anticorpo monoclonale con un’emivita prolungata, contro il virus respiratorio sinciziale (respiratory syncytial virus, RSV) per prevenire l’infezione da RSV. Dopo una dose singola, i pazienti hanno avuto meno infezioni del tratto respiratorio inferiore (lower respiratory tract infections, LRTI) da RSV che hanno richiesto assistenza medica e meno ricoveri per RSV nei successivi 150 giorni rispetto al placebo. Lo studio ha incluso neonati sani di <1 anno di età, nati tra 29 settimane e 0 giorni e 34 settimane e 6 giorni all’inizio della loro prima stagione RSV e che non soddisfacevano le linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) per ricevere la profilassi del RSV (2). L’incidenza di LRTI da RSV nosocomiale era inferiore del 70,1% nei soggetti trattati con nirsevimab rispetto al placebo; l’incidenza di ricovero ospedaliero era inferiore del 78,4%. Nirsevimab aveva un profilo di sicurezza favorevole.
Più recentemente, Hammitt et al. hanno pubblicato i risultati di una sperimentazione clinica randomizzata di fase 3 su nirsevimab. Questo studio ha esaminato gli stessi endpoint della sperimentazione di Griffin, ma è stato condotto in neonati con > 35 settimane di gestazione (3). I risultati sono stati coerenti con la sperimentazione di Griffin in relazione a LRTI meno nosocomiale nel gruppo nirsevimab e al mantenimento dei livelli di nirsevimab per 150 giorni. Nessun evento avverso significativo o decesso segnalato è stato attribuito a nirsevimab o al placebo. Questa sperimentazione ha riscontrato un’efficacia relativamente inferiore di nirsevimab nei neonati di età <3 mesi o che pesavano < 5 kg al momento dell’iniezione.
Ogni inverno, gli ambulatori di assistenza primaria e gli ospedali sono sopraffatti dai neonati che tossiscono e sibilano con l’RSV, la principale causa di LRTI nei neonati di < 1 anno di età, con i più malati che sono quelli con < 35 settimane di gestazione, quelli con malattia polmonare cronica dei neonati prematuri (chronic lung disease of prematurity, CLDP) e quelli con cardiopatia congenita (congenital heart disease, CHD). 
Negli Stati Uniti, palivizumab, un anticorpo monoclonale somministrato mensilmente durante la stagione RSV, è l’unica immunoprofilassi approvata dall’ente statunitense preposto alla tutela di alimenti e medicinali (Food and Drug Administration, FDA) per LRTI da RSV grave nei neonati nati con < 35 settimane di gestazione e in quelli con CLDP o CHD emodinamicamente significativa. Nel 2014, l’AAP ha aggiornato le proprie raccomandazioni sull’uso di palivizumab, limitando la popolazione target ai neonati nati a < 29 settimane e ai bambini con CHD o CLDP dati i costi elevati, i benefici limitati dalla profilassi con palivizumab e il minor carico di malattia nella comunità (2). 
Dalla pubblicazione delle linee guida AAP riviste, le segnalazioni si sono moltiplicate per gli aumenti di ricoveri ospedalieri e la gravità della malattia nei neonati con RSV e riduzione dell’uso di palivizumab anche nelle popolazioni per le quali l’AAP ne raccomanda ancora l’uso (4,5). Dato questo aumento del carico della malattia da RSV, nel 2018 la National Perinatal Association ha pubblicato linee guida separate per l’uso di palivizumab, che sono più vicine alle indicazioni per l’uso originali della FDA (6).
La prima revisione da parte dell’ente normativo di nirsevimab è attualmente in corso presso l’Agenzia europea per i medicinali, con ulteriori proposte normative globali previste nel 2022. La disponibilità di un’alternativa sicura, efficace ed economica a palivizumab che possa essere somministrata come dose singola e che fornisce protezione per un’intera stagione RSV sarebbe un intervento gradito per i neonati vulnerabili e coloro che si prendono cura di loro. Attendiamo con impazienza i risultati di queste revisioni.
 
Bibliografia

    Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556. Errata corrige in: N Engl J Med 383(7):698, 2020. 
    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee: Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 134(2):415-420, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-1665. Errata corrige in: Pediatrics 134(6):1221, 2014. 
    Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y et al: Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med 386: 837–846, 2022.
    Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein, M: The Future of Respiratory Syncytial Virus Disease Prevention and Treatment. Infect Dis Ther 10: 47–60, 2021. https://doi.org/10.1007/s40121-020-00383-6
    Krilov LR, Anderson EJ: Respiratory syncytial virus hospitalizations in US preterm infants after the 2014 change in immunoprophylaxis guidance by the American Academy of Pediatrics. J Perinatol 40(8):1135-1144, 2020. doi:10.1038/s41372-020-0689-y
    Goldstein M, Phillips R, DeVincenzo JP, et al: National Perinatal Association 2018 respiratory syncytial virus (RSV) prevention clinical practice guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatol Today12(10):1–14, 2017.


Commenti: Nirsevimab previene la bronchiolite nei neonati prematuri

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Nel luglio 2020, Griffin et al. (1) hanno riportato sul New England Journal of Medicine l’uso di nirsevimab, un anticorpo monoclonale con un’emivita prolungata, contro il virus respiratorio...

I Manuali MSD sono disponibili in 12 lingue e ora sono pubblicati in una tredicesima: l’ucraino.

In risposta a una richiesta urgente da parte del team MSD Ukraine di aiutare i professionisti sanitari a fornire le migliori cure durante l’invasione dell’Ucraina, il team dei Manuali ha lanciato uno sforzo unanime per creare la nuova traduzione in tempi record. Il primo contenuto in lingua ucraina è stato pubblicato l’8 aprile e un sito ucraino dedicato è stato lanciato il 25 aprile.

“Il volume delle lesioni traumatiche è enorme e le cure vengono prestate al di fuori dei normali contesti medici. Gli operatori sanitari sono chiamati a fornire assistenza quando e dove necessario”, ha affermato la Dott.ssa Sandy Falk, caporedattrice, Manuali MSD. “I medici si occupano non solo di lesioni, ma anche di fornire assistenza urgente per condizioni comuni, come infarto miocardico o parto. Il contenuto dei Manuali è ideale come risorsa in questo tipo di situazione e vogliamo aiutare in qualsiasi modo possibile”.

I Manuali sono una fonte completa di informazioni mediche che copre migliaia di argomenti in tutti i campi della medicina e sono disponibili gratuitamente per professionisti e pazienti in tutto il mondo.

Il team ha lavorato alla traduzione ucraina quando i colleghi di Global Medical Affairs hanno parlato loro dell’urgente necessità di informazioni mediche tra i primi soccorritori che si occupano di un’ampia gamma di emergenze. 
  
Il team dei Manuali sta lavorando al progetto con traduttori e colleghi in Ucraina. Hanno iniziato con un capitolo sulla risposta agli eventi di lesioni di massa, ora disponibile come download in PDF sui siti dei Manuali MSD, e hanno lanciato il sito Web in ucraino appena due settimane dopo 

“Normalmente, un progetto come questo richiederebbe da sei a nove mesi”, ha affermato Melissa Adams, direttrice, sensibilizzazione e partnership. “Questa volta, il team mira a tradurre e pubblicare online i primi 25 capitoli entro due o tre settimane”.
  
“Il modello di traduzione ibrido ucraino/inglese è il primo per noi e il team dei Manuali ha fatto un lavoro straordinario innovando in tempi rapidi”, ha affermato Michael DeFerrari, direttore, editoria digitale.

Adams ha aggiunto: “Questo sforzo dimostra la resilienza della nostra azienda e come ci uniamo per aiutare in tempi di crisi”.

Visitare msdmanuals.com e fare clic sul banner giallo in fondo alla pagina per scaricare la traduzione ucraina, oppure visitare msdmanuals.com e fare clic sul menu a discesa della lingua per visitare il sito ucraino.

In che modo il team dei manuali MSD sta aiutando i primi soccorritori in Ucraina

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I Manuali MSD sono disponibili in 12 lingue e ora sono pubblicati in una tredicesima: l’ucraino.In risposta a una richiesta urgente da parte del team MSD Ukraine di aiutare i professionisti...

I Manuali MSD svolgono un ruolo fondamentale nel campo della medicina, passato, presente e futuro. Nel 1899, un piccolo volume un piccolo volume ha dato origine al libro di testo generale di medicina pubblicato ininterrottamente in inglese. Nel farlo, i Manuali hanno creato il modello per fornire informazioni mediche utili. Dal 1899, i Manuali si sono evoluti e si sono adattati in molti modi, pur continuando a realizzare questa missione fondamentale.
Sono onorata di diventare la nuova redattrice capo dei Manuali. Come per qualsiasi cambiamento nella leadership, i primi passi sono valutare dove ci troviamo, cosa dovrebbe rimanere invariato e cosa dovrebbe cambiare. Il cambiamento è già presente. Le diagnosi e i trattamenti medici avanzano a velocità mozzafiato. L’assistenza sanitaria è stata sottoposta a una rivoluzione digitale, sia per i medici che per i pazienti. La comunicazione è globale. La medicina personalizzata assume molte forme, dalla genomica alla consapevolezza delle differenze individuali.
I Manuali sono in continua evoluzione, sono digitali e globali. Sono per i pazienti, non solo per i medici. Non sono limitati dalle specie: nel 1955, i Manuali hanno introdotto un manuale veterinario. Come per qualsiasi organizzazione che sopravvive da oltre un secolo, non lo abbiamo fatto stando fermi. Charles Darwin ha detto: “Non è la specie più forte che sopravvive, né la più intelligente, ma quella più reattiva al cambiamento”.
Gli elementi più importanti non cambieranno, tra cui:
Qualità eccellente. Il contenuto è corretto, aggiornato e basato sulle evidenze. Il contenuto è scritto e sottoposto a revisione tra pari da parte di esperti in medicina di primo piano e redatto da medici interni. Questo è un modello che garantisce la qualità. 
Completo. Se c’è un problema medico che devi approfondire, lo troverai nei Manuali. 
Chiaro e conciso. Questa enfasi su chiarezza e brevità non deve essere sottovalutata. I Manuali sono scritti in modo tale da consentire a un lettore di passare da una domanda a un utile livello di comprensione in pochi minuti. È un'arte vera e propria: è più difficile comunicare bene in poche parole che in molte. Questo è il lavoro del nostro team editoriale esperto e di talento. 
Mentre lo scrivo nel 2022, ancora nel bel mezzo della pandemia di COVID-19, la necessità di informazioni sanitarie accurate è in primo piano. Abbiamo sentito parlare molto della pandemia influenzale del 1918 e mi interessava vedere come i Manuali rispondessero in quel momento. Ecco la copertura nelle edizioni del Manuale prima e dopo:
INFLUENZA.—Una malattia epidemica con raffreddore di testa, dolori in tutto il corpo, febbre e altri sintomi fastidiosi. (4a ed., pubblicata nel 1911)
INFLUENZA.—Una malattia pandemica causata dal bacillo influenzale. Incubazione: da 1 a 4 giorni (5a ed., pubblicata nel 1923)
In poche parole, vediamo un cambiamento significativo nelle conoscenze mediche. La comprensione che l’influenza non era solo epidemica, ma che poteva essere pandemica, è arrivata al costo di 50 milioni di vite in tutto il mondo. Vediamo anche che non era ancora noto che l’influenza fosse causata da un virus, non da un batterio – il virus è stato identificato nel 1930.
In quel periodo, ci volevano anni per offrire aggiornamenti ai lettori dei Manuali. Ora possiamo aggiornare i nostri contenuti non appena emergono nuove informazioni. Stiamo vivendo in un’epoca in cui le nuove scoperte mediche stanno emergendo molto rapidamente; la velocità stessa rende difficile rimanere aggiornati e può perfino preoccupare le persone. Cosa si sa su una nuova malattia o trattamento? Un nuovo trattamento è sicuro, ci si può fidare?
I Manuali sono una risorsa che fornisce informazioni affidabili ai medici e a qualsiasi persona interessata a una buona salute. Sono lieta di diventare la redattrice capo di questa meravigliosa istituzione. Il motto dell’edizione originale vale ancora oggi: “Ogni aggiunta alla vera conoscenza è un’aggiunta al potere umano”.

I Manuali MSD hanno una nuova redattrice capo

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I Manuali MSD svolgono un ruolo fondamentale nel campo della medicina, passato, presente e futuro. Nel 1899, un piccolo volume un piccolo volume ha dato origine al libro di testo generale di...

 
Kim et al. hanno recentemente pubblicato i risultati di uno studio di coorte prospettico dell’associazione tra consumo di caffè autoriferito al basale e tachiaritmie cardiache incidenti usando un campione di 386.253 pazienti del database della biobanca del Regno Unito.1 Contrariamente alle aspettative della sapienza medica convenzionale, hanno riferito che i pazienti che bevevano caffè avevano meno tachiaritmie rispetto a quelli che non avevano una modalità dose-dipendente. Ogni tazza giornaliera di caffè era associata a un numero inferiore del 3% di tachiaritmie (HR: 0,97; IC al 95%: 0,96–0,98) in un follow-up di 4,5 ± 3,1 anni in un’analisi multivariata aggiustata per altri 19 potenziali fattori confondenti. Le tachiaritmie specifiche con associazioni statisticamente significative erano fibrillazione atriale e/o flutter atriale e tachicardia sopraventricolare. Naturalmente, anche con l’analisi multivariata, per molti motivi, uno studio osservazionale non può dimostrare in modo definitivo che il consumo di caffè protegge dalle tachiaritmie. In questo caso, i motivi includono bias di segnalazione spontanea, variazioni dipendenti dal tempo nel consumo di caffè, fattori confondenti residui/non misurati e causalità inversa. D’altro canto, è improbabile che venga condotta una sperimentazione clinica randomizzata sul consumo abituale di caffè. Di conseguenza, i dati di questo tipo sono i migliori che abbiamo a disposizione per orientare le raccomandazioni per i nostri pazienti.
Hill ha proposto nove caratteristiche di una sperimentazione osservazionale che conferiscono affidabilità alla causalità di un’associazione osservata tra un fattore ambientale e una successiva malattia (talvolta indicate come “Criteri di Bradford Hill”).2 Rispetto allo studio di Kim et al., la causalità si tradurrebbe in protezione e le più pertinenti di queste caratteristiche sarebbero la plausibilità biologica, la coerenza e il gradiente biologico (ovvero, il rapporto dose-risposta). Per quanto riguarda la plausibilità biologica, il principale, sebbene non sia l’unico costituente farmacologicamente attivo del caffè, è la metilxantina caffeina. Gli effetti diretti della caffeina sull’aritmogenesi sono complessi sia con effetti potenzialmente aritmici (compresa l’attivazione simpatica) sia con effetti potenzialmente antiaritmici (tra cui il blocco del recettore dell’adenosina e le proprietà antiossidanti). Quando si considerano anche gli effetti indiretti della caffeina e la possibilità di effetti di altri principi attivi nel caffè, diventa rapidamente evidente che la previsione degli effetti dell’ingestione abituale del caffè sulla propensione alle tachiaritmie, nella popolazione generale o in un individuo specifico, non è possibile. Di conseguenza, qualsiasi associazione tra consumo di caffè e tachiaritmie è biologicamente plausibile. Per quanto riguarda la coerenza dei risultati, altri studi osservazionali hanno riportato che il consumo di caffè è associato a un aumento, una diminuzione o nessuna variazione nell’incidenza delle tachiaritmie. Ciononostante, una metanalisi3 di sei studi prospettici che hanno coinvolto 228.465 soggetti pubblicata prima del 2014 ha concluso che l’esposizione abituale alla caffeina era associata a una tendenza alla riduzione della fibrillazione atriale incidente (RR: 0,90; IC al 95%: 0,81–1,01; p = 0,07) che ha mancato di poco la significatività statistica. Questi intervalli di confidenza includono la stima puntuale dell’associazione tra assunzione di caffè e rischio di fibrillazione atriale e/o flutter atriale nello studio di Kim et al. (HR: 0,97; IC al 95%: 0,96-0,98, p < 0,001). In effetti, se i risultati di Kim et al. fossero inclusi in una metanalisi formale, l’apparente associazione con una minore incidenza di fibrillazione atriale sarebbe probabilmente statisticamente significativa. Di conseguenza, i risultati dello studio di Kim et al. sono coerenti con gli studi precedenti. La presenza di un gradiente biologico, o risposta alla dose, rafforza l’inferenza di causalità in una sperimentazione osservazionale perché, almeno fino a un certo punto, l’entità di un esito associato all’esposizione a un effettivo fattore ambientale causale aumenta con l’entità dell’esposizione. Come indicato sopra, Kim et al. riferiscono che l’associazione inversa tra l’assunzione abituale di caffè e le tachiaritmie incidenti mostra una relazione dose-risposta con ciascuna tazza giornaliera di consumo di caffè associata al 3% in meno di tachiaritmie (HR: 0,97; IC al 95%: 0,96–0,98). Questa osservazione è inoltre coerente con quella della precedente metanalisi,3 che ha notato una diminuzione della fibrillazione atriale incidente del 6% (RR: 0,94; IC al 95%: 0,90–0,99) per ogni 300 mg di assunzione quotidiana abituale di caffeina (equivalenti a circa 2-3 tazze di caffè).
Lo studio di Kim et al. aggiunge un nuovo aspetto a studi precedenti di questo tipo: l’analisi di randomizzazione mendeliana. Tale analisi si basa sul concetto che, se la randomizzazione all’assunzione abituale di caffè non è possibile, la cosa migliore sarebbe utilizzare un altro processo casuale che determina l’assunzione di caffè o un altro processo casuale che determina l’esposizione alla caffeina secondaria alle variazioni nel metabolismo della caffeina. Gli studi di associazione a livello genomico hanno identificato polimorfismi a singolo nucleotide (single-nucleotide polymorphisms, SNP) associati all’assunzione di caffè e al metabolismo della caffeina. I soggetti geneticamente predisposti a livelli più elevati di assunzione di caffè o con metabolismo lento della caffeina dovrebbero avere livelli più elevati di caffeina. Dato che questi SNP sono ereditati casualmente (Legge di Mendel della segregazione), a condizione che gli SNP non siano associati ad altri fattori confondenti, la natura fornisce una sperimentazione randomizzata dell’esposizione alla caffeina che fornisce evidenza di causalità se la presenza degli SNP che predicono una maggiore esposizione alla caffeina è associata alla protezione dalle tachiaritmie cardiache.  Sfortunatamente per l’ipotesi, l’analisi di randomizzazione mendeliana riferita da Kim et al. non ha fornito alcuna evidenza di causalità. Per quanto riguarda la caratteristica di coerenza di Hill, è degno di nota che una precedente relazione4 di un’analisi di randomizzazione mendeliana dell’associazione tra consumo di caffè e rischio di fibrillazione atriale in una popolazione di soggetti diversa non ha riscontrato alcuna evidenza a supporto della causalità.
La popolazione di pazienti di Kim et al. ha incluso 1.346 pazienti con tachiaritmie note al basale: lo 0,3% del campione complessivo. Le analisi in questo gruppo di pazienti erano paragonabili alle analisi nel gruppo complessivo con ciascuna tazza giornaliera di consumo di caffè associata a un numero inferiore di tachiaritmie del 7% (HR: 0,93; IC al 95%: 0,90–0,96).
Come potremmo integrare queste osservazioni nella pratica clinica? Presi insieme alla letteratura preesistente, i dati della relazione di Kim et al. non supportano in modo convincente l’inferenza che l’assunzione abituale di caffè sia causalmente correlata a una ridotta probabilità di tachiaritmie cardiache incidenti. Pertanto, non sarebbe consigliabile per i nostri pazienti bere caffè solo a questo scopo. Ciononostante, la probabilità che l’assunzione abituale di caffè sia causalmente correlata a una maggiore probabilità di tachiaritmie cardiache nella popolazione complessiva è limitata. Di conseguenza, sembra superfluo per i nostri pazienti evitare di bere caffè a causa di questa preoccupazione. Queste conclusioni sembrano essere applicabili anche a pazienti con tachiaritmie cardiache note, anche se con minore certezza. Nei pazienti con tachiaritmie note, sarebbe opportuno allontanarsi dalla pratica attuale di raccomandare di evitare l’assunzione di caffè o caffeina per tutti i pazienti per riservare questa raccomandazione per quei pazienti che hanno riconosciuto un’associazione tra l’assunzione e le recidive di tachiaritmia. 
 
 
Bibliografia

    Kim EJ, Hoffman TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F, Marcus GM. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. 19 luglio 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
    Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
    Cheng M, Hu Z, Lu X, Huang J, Gu D. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
    Yuan S, Larsson SC. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.


Commenti: caffè e tachiaritmie cardiache

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Kim et al. hanno recentemente pubblicato i risultati di uno studio di coorte prospettico dell’associazione tra consumo di caffè autoriferito al basale e tachiaritmie cardiache incidenti usando...

L’arresto cardiaco extraospedaliero fa presagire male. L’argomento ha frustrato i ricercatori per decenni nella loro ricerca di qualcosa per migliorare gli esiti terribili. La defibrillazione tempestiva per la tachicardia ventricolare senza polso o la fibrillazione ventricolare ha inciso sul tasso di mortalità, ma pochi altri interventi si sono dimostrati promettenti. 
 
Nei primi anni 2000, due piccoli studi, uno australiano (Bernard et al; 2002) e uno europeo (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002), sembravano offrire un barlume di speranza che il raffreddamento dei pazienti che rimanevano comatosi dopo il ripristino della circolazione spontanea (return of spontaneous circulation, ROSC) avrebbe prodotto non solo un miglioramento della sopravvivenza, ma anche un miglioramento della sopravvivenza con buoni esiti neurologici. 
 
Nonostante le lamentele che questi studi fossero piccoli e profondamente difettosi, questo concetto è stato integrato praticamente in tutte le linee guida di rianimazione. I reparti di Pronto soccorso e gli ospedali di tutto il mondo si sono riforniti di dispositivi di raffreddamento e hanno applicato ai pazienti sacche di ghiaccio su collo, inguine e ascelle nel tentativo di recuperare il maggior numero possibile di neuroni in questi pazienti, seguendo scrupolosamente le linee guida. 
 
Le lamentele sono aumentate con gli studi successivi che non sono stati in grado di duplicare i risultati di quei primi due. Uno studio di 950 pazienti randomizzati pubblicato nel 2013 (Nielsen et al; 2013) non ha evidenziato alcuna differenza significativa negli esiti nei pazienti raffreddati a 33 °C rispetto a quelli con “normotermia forzata” a 36 °C. Nonostante il fatto che il numero totale di pazienti in questo studio sia stato significativamente superiore rispetto a quello dei primi due combinati, la pratica rimane cementata nelle linee guida di rianimazione che richiedono il raffreddamento del paziente a 32-36 °C “il prima possibile” e il mantenimento di tale temperatura per almeno 24 ore. 
 
Imperterriti, i ricercatori di gestione mirata della temperatura (targeted temperature management, TTM) che hanno pubblicato lo studio del 2013 hanno condotto uno studio più ampio (Dankiewicz et al; 2021) pubblicato nel numero del New England Journal of Medicine del 17 giugno 2021. Dankeiwicz et al hanno arruolato 1.900 adulti comatosi dopo arresto cardiaco extraospedaliero (out-of-hospital cardiac arrest, OOHCA) e li hanno randomizzati a ipotermia mirata a 33 °C o normotermia (temperatura corporea ≥ 37,8 °C) con trattamento tempestivo della febbre. Non è stata osservata alcuna differenza significativa nel decesso o nell’esito funzionale a 6 mesi. Oltre a nessun miglioramento degli esiti, lo studio ha mostrato qualche danno (disritmie più instabili, tempi di ventilazione più lunghi) rispetto al gruppo di normotermia. 
 
Quindi, che fare ora? I due studi dei ricercatori di TTM condotti a distanza di otto anni non mostrano alcun beneficio e implicano possibili danni derivanti dal rendere ipotermici i pazienti dopo l’arresto. A questo punto, sembra che mantenere la normotermia del paziente (ossia, non lasciare che sviluppi febbre) debba essere l’obiettivo. È ora di cambiare queste linee guida. 
 
Bibliografia
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591

Commenti: È il momento di congelare l’ipotermia dopo l’arresto cardiaco

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L’arresto cardiaco extraospedaliero fa presagire male. L’argomento ha frustrato i ricercatori per decenni nella loro ricerca di qualcosa per migliorare gli esiti terribili. La defibrillazione...

The BMJ ha recentemente riportato i risultati di una sperimentazione multicentrica, randomizzata, controllata con placebo n-of-1 (n = 200) che non ha mostrato alcun effetto complessivo di atorvastatina 20 mg una volta al giorno sui sintomi muscolari rispetto al placebo in soggetti che avevano precedentemente riferito forti sintomi muscolari durante l’assunzione di statine [1]. In questo studio, i partecipanti che avevano recentemente interrotto o stavano pensando di interrompere le statine a causa dei sintomi muscolari sono stati randomizzati a una sequenza di sei periodi di trattamento in doppio cieco (due mesi ciascuno) di atorvastatina 20 mg una volta al giorno o placebo. Circa il 70% dei partecipanti presentava malattia cardiovascolare nota che richiedeva statine per la riduzione secondaria del rischio cardiovascolare. L’analisi primaria ha confrontato i sintomi muscolari valutati dai partecipanti su una scala analogica visiva (0-10) durante i periodi con statine e placebo. I 151 partecipanti inclusi nell’analisi primaria non hanno mostrato alcuna differenza nei punteggi dei sintomi muscolari tra i periodi statinici e placebo (differenza media tra statine e placebo -0,11, intervallo di confidenza al 95% da -0,36 a 0,14; p = 0,40). La sospensione del farmaco a causa di sintomi muscolari intollerabili è stata del 9% durante il periodo statinico e del 7% durante il periodo placebo. Due terzi dei partecipanti che hanno completato la sperimentazione hanno riferito di aver ripreso il trattamento a lungo termine con statine. 
Questo studio è un’importante aggiunta alle crescenti evidenze che eliminano il mito della necessità di interrompere la terapia con statine a causa di vaghi sintomi muscolari non gravi che, come dimostrato dallo studio di BMJ, sono comuni sia nei pazienti trattati con placebo che con statine. Il trattamento ottimale della dislipidemia, un fattore di rischio di malattia cardiovascolare grave e a prevalenza globale, è un’importante priorità per la salute pubblica e le evidenze di alta qualità accumulate in diversi decenni dimostrano costantemente che le statine riducono significativamente gli eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica in tutte le fasce d’età. Le statine sono generalmente ben tollerate con un buon profilo di sicurezza. Gli effetti avversi gravi associati alle statine sui muscoli, come la miopatia (1 persona su 10.000 trattate ogni anno) e la rabdomiolisi (0,2 persone su 10.000 trattate ogni anno) sono rari [2]. Tuttavia, come suggerisce lo studio di BMJ, la relazione causale tra le statine e i sintomi muscolari meno gravi non è chiara. I risultati di studi osservazionali non in cieco e di rapporti controversi sui media hanno sollevato timori infondati sulle statine nella popolazione generale. Ciò ha portato alla resistenza all’inizio della terapia con statine e alla mancata aderenza alla terapia prescritta nonostante i suoi enormi benefici, esponendo i pazienti a un rischio inutile e accresciuto di malattia cardiovascolare. Pertanto, ampie sperimentazioni randomizzate, ben controllate, che valutino i sintomi muscolari associati alle statine sono diventate il fulcro dell’attenzione della ricerca per colmare questa lacuna nella letteratura.
Questo studio sembra essere ben condotto e i risultati sono probabilmente validi. I risultati sono coerenti con altri studi che valutano endpoint di ricerca simili. La sperimentazione SAMSON randomizzata n-of-1 (n = 60) non ha mostrato alcuna differenza significativa nei sintomi tra i partecipanti trattati con placebo e quelli trattati con 20 mg di atorvastatina una volta al giorno (p = 0,39) [3]. I risultati aggregati hanno mostrato il 90% dei sintomi attribuibili all’effetto nocebo. Nella sperimentazione GAUSS-3, durante il “re-challenge” con una statina, il 26,5% nel gruppo placebo (ma non nel gruppo statine) ha riferito sintomi muscolari, suggerendo che i sintomi non sono sempre correlati all’uso di statine [4].
Questi risultati non significano che i medici possano scartare i sintomi muscolari segnalati dai pazienti che assumono una statina. Deve essere eseguita una valutazione completa per identificare possibili eziologie dei sintomi segnalati. La tipologia dei sintomi, la tempistica dell’insorgenza e la tempistica del miglioramento dopo l’interruzione delle statine possono aiutare a identificare gli effetti avversi effettivamente associati alle statine. Tuttavia, i risultati di sperimentazioni cliniche come questo studio forniscono una solida base per la discussione del “re-challenge” di statine a basso dosaggio e potrebbero aiutare i medici a rassicurare i pazienti con lievi sintomi muscolari non specifici.
Bibliografia
1. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Pubblicato il 24 febbraio 2021. doi:10.1136/bmj.n135
2. Collins R, Reith C, Emberson J, et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [correzione pubblicata appare su Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5
3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173
4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

Commenti: uno studio scopre che le statine non hanno causato sintomi muscolari in soggetti che hanno precedentemente riferito forti sintomi muscolari durante l’assunzione di statine

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The BMJ ha recentemente riportato i risultati di una sperimentazione multicentrica, randomizzata, controllata con placebo n-of-1 (n = 200) che non ha mostrato alcun effetto complessivo di atorvastatina...

In un recente numero di Neurology, Suzanne E. Schindler, MD, PhD, della Washington University School of Medicine di St. Louis, e colleghi hanno riferito nel loro studio di ricerca completato di recente (Schindler et al., 2019) che il rapporto tra beta-amiloide plasmatica (Aβ) 42 e Aβ40 plasmatica, come misurato mediante un test ad alta precisione, può prevedere accuratamente l’amiloidosi cerebrale attuale e futura, uno dei tratti distintivi della patologia della malattia di Alzheimer (Alzheimer Disease, AD). Questo studio ha usato tomografia a emissione di positroni per l’amiloide (positron-emission tomography, PET amiloide) o tau-fosforilata (phosphorylated-tau, p-tau)/Aβ42 in liquido cerebrospinale (LCS) come standard di riferimento. LCS p-tau /Aβ42 è una misura che incorpora sia la riduzione mediata dalla patologia Aβ di Aβ42 che la risposta neuronale alla patologia sotto forma di aumento della secrezione di p-tau.
Utilizzando i campioni plasmatici raccolti in 158 partecipanti cognitivamente normali sottoposti a diagnostica per immagini PET amiloide o prelievo di LCS, il gruppo di ricerca ha scoperto che un rapporto più basso di Aβ42/Aβ40 plasmatiche presentava un’elevata corrispondenza con lo stato di PET amiloide (area sotto la curva ROC [receiver operating characteristic area under the curve, AUC]: 0,88) e LCS p-tau /Aβ42 (AUC: 0,85). Quando l’età e lo stato e4 del gene APOE, entrambi importanti fattori di rischio di AD, sono stati aggiunti al modello, Aβ42/Aβ40 plasmatiche potevano predire lo stato di PET amiloide con un’AUC maggiore di 0,94. In un piccolo sottogruppo di soggetti con una scansione PET amiloide negativa al basale, i pazienti con un un rapporto inferiore di Aβ42/Aβ40 plasmatiche avevano un rischio 15 volte maggiore di conversione alla positività dell’amiloide nella diagnostica per immagini PET. 
I risultati di questo studio sono notevoli e significativi, e coincidono con studi precedenti condotti dallo stesso gruppo (Ovod et al., 2017) e da un altro gruppo in Giappone e Australia (Nakamura et al., 2018). Quest’ultimo, utilizzando metodi simili basati su immunoprecipitazione e spettrometria di massa, ha riferito che le misurazioni derivate da Aβ42 possono predire l’amiloidosi cerebrale (misurata mediante PET amiloide) con una precisione vicina al 90%.
Le buone prestazioni di Aβ42/Aβ40 plasmatiche per il rilevamento dell’amiloidosi cerebrale ne fanno un eccellente strumento di screening per i soggetti a rischio di demenza AD. Inoltre, questo studio suggerisce che Aβ42/Aβ40 plasmatiche possono diventare positive prima della PET amiloide.
Questo è uno studio molto promettente che aggiungerà un altro forte elemento di evidenza scientifica che siamo un passo più vicini per ottenere un test dei biomarcatori basato sul sangue disponibile per sperimentazioni cliniche e per la pratica clinica, in particolare per lo sviluppo degli strumenti di screening necessari per il disegno di sperimentazioni cliniche di prevenzione, in tal caso, il costo e il carico dello screening delle sperimentazioni cliniche utilizzando PET amiloide sono estremamente elevati. Tuttavia, dobbiamo essere più cauti nell’interpretazione dei risultati. I test plasmatici Aβ42/Aβ40 sono test di screening promettenti per l’amiloidosi cerebrale, ma non un test di screening per l’AD sintomatica, quindi non devono essere considerati come un test diagnostico, che richiede che il test sia non solo altamente sensibile, ma anche altamente specifico. I nuovi test necessitano ancora di convalida, tra cui replicazione, ottimizzazione e generalizzazione a popolazioni diverse. Potrebbe essere necessario il confronto testa a testa tra il test proposto e diversi altri test plasmatici.
 
Bibliografia
Nakamura A, Kaneko N, Villemagne VL, et al: High performance plasma amyloid-beta biomarkers for Alzheimer’s disease. Nature 554:249–254, 2018.
Ovod V, Ramsey KN, Mawuenyega KG, et al: Amyloid β concentrations and stable isotope labeling kinetics of human plasma specific to central nervous system amyloidosis. Alzheimers Dement 13:841–849, 2017.
Schindler SE, Bollinger JG, Ovod V, et al: High-precision plasma β-amyloid 42/40 predicts current and future brain amyloidosis. Neurology 2019 Aug 1. pii: 10.1212/WNL.0000000000008081. doi: 10.1212/WNL.0000000000008081. [Pubblicazione online prima della stampa]
 
 
 
 

Commenti su “High-precision plasma β-amyloid 42/40 predicts current and future brain amyloidosis”

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In un recente numero di Neurology, Suzanne E. Schindler, MD, PhD, della Washington University School of Medicine di St. Louis, e colleghi hanno riferito nel loro studio di ricerca completato...

L’otite media cronica è definita in diversi modi come versamento dell'orecchio medio persistente per più di tre mesi o drenaggio ricorrente dall’orecchio in presenza di una membrana timpanica perforata, anche nota come otite media suppurativa cronica. I criteri generalmente accettati per l’otite media cronica sono tre infezioni in sei mesi o quattro in dodici mesi. A livello globale, si stima che l’otite media cronica colpisca 31 milioni di persone l’anno, circa un quinto dei quali sono bambini di età inferiore a cinque anni (1).  
L’otite media cronica può causare perdita dell’udito e drenaggio dall’orecchio. Le complicazioni comprendono una lesione progressiva delle strutture dell’orecchio medio a seguito di polipo auricolare, colesteatoma e altre infezioni.
L’otite media cronica nei bambini è preoccupante per via dei ben noti effetti dannosi, a lungo termine, di perdita dell’udito in termini di sviluppo linguistico, cognitivo e psicosociale (2). Le linee guida dell’Accademia americana di pediatria stabiliscono che “l’otite media può essere connessa a disturbi nel linguaggio e nella lettura, risposta tardiva allo stimolo uditivo, vocabolario limitato e alterazione dell’attenzione”.
 
Diagnosi e trattamento dei colesteatomi
Un colesteatoma è una cisti che si forma nell’orecchio medio, mastoide o epitimpano a seguito di otite media cronica. Benché sia tecnicamente benigno, è localmente invasivo e può danneggiare le strutture dell’orecchio medio. I colesteatomi sono talvolta visibili durante l’otoscopia come una massa bianca dietro al timpano.
 													
Dato che il colesteatoma può comportare perdita dell’udito permanente e altri postumi gravi quali ascesso intracranico, i medici devono stare all’erta per questa complicazione, in modo particolare quando l’otorrea non smette nonostante il trattamento antibiotico scelto sulla base della coltura. In questi casi, si giustificano la diagnostica per immagini o un esame in anestesia se l’otoscopia di routine non desta sospetti.
Sono generalmente richiesti una scansione TC per determinare l’entità del colesteatoma e un audiogramma per determinare l’impatto della cisti sull’udito.
È importante sottolineare che i colesteatomi continueranno a crescere a un ritmo lento se non rimossi. In uno spazio tanto piccolo quanto l’orecchio medio, anche una crescita lenta come questa può avere conseguenze devastanti se non gestita in maniera adeguata. La cosa migliore è limitare il danno rimuovendo un colesteatoma e ricostruendo l’orecchio medio per preservare l’udito, ove possibile.
La ricostruzione dell’udito può essere necessaria se la rimozione chirurgica del colesteatoma richiede di sacrificare gli ossicini (ossa dell’udito) a causa della lesione che coinvolge tali strutture.
 
Parlare ai pazienti dell’otite media cronica
Quando si informano i pazienti dell’otite media cronica e delle relative complicazioni, è fondamentale fissare delle aspettative realistiche in merito all’entità della malattia e alla probabile risposta al trattamento. Quando si discutono i colesteatomi, i medici devono sottolineare che nonostante la crescita non sia maligna, può comunque causare danni gravi all’orecchio od oltre. I medici possono anche suggerire la lettura delle pagine della Versione del Manuale per i pazienti riguardanti l’otite media cronica.
 
Bibliografia

    Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al: Burden of disease caused by otitis media: systematic review and global estimates. PLoS ONE 7: e36226, 2012.  doi.org/10.1371/journal.pone.0036226
    Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, et al: Behavior and developmental effects of chronic otitis media with effusion into the teens. Archives of Disease in Childhood 85:91–95, 2001. doi:  10.1136/adc.85.2.91


Otite media cronica e relative complicazioni con riferimento al colesteatoma - Commento

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L’otite media cronica è definita in diversi modi come versamento dell'orecchio medio persistente per più di tre mesi o drenaggio ricorrente dall’orecchio in presenza di una membrana timpanica...

L’anemia è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti vengono affidati a un ematologo. E, sebbene la maggior parte dei medici di base iniziano in maniera adeguata il checkup completo dell’anemia, vale la pena esaminare alcuni punti riguardanti la patologia. Aspetti significativi da ricordare includono:

    L’anemia non è una diagnosi, bensì piuttosto un indicatore di patologia preesistente. 
    La gravità dell’anemia non sempre coincide con il significato della sua causa.
    Benché spesso occorra eseguire un esame di laboratorio avanzato, un’anamnesi e un esame obiettivo accurati nonché uno striscio di sangue periferico possono spesso suggerire la diagnosi o perlomeno fornire un orientamento per l’esame successivo.

L’anemia non è una diagnosi
Se l’emoglobina (Hemoglobin, Hb) di un paziente è bassa (< 14 g/dl per gli uomini e < 12 g/dl per le donne), deve esserci un motivo. Certamente, i motivi sono numerosi e spaziano da disordini nutrizionali relativamente benigni a tumori maligni pericolosi per la vita e problemi al midollo osseo. Per tale ragione è essenziale determinare l’eziologia dell’anemia.  
La gravità dell’anemia non sempre coincide con il significato della sua causa.
In genere, l’anemia insorge lentamente, spesso nell’arco di settimane o mesi. Ciò significa che persino anemie causate da problemi gravi (per es. un tumore maligno) potrebbero insorgere a uno stadio precoce, quando l’anemia è piuttosto lieve. E viceversa, l’anemia dovuta a cause relativamente benigne (per es. mestruazioni abbondanti) può divenire altamente sintomatica se non diagnosticata e non trattata per un tempo prolungato.
Un’anamnesi e un esame obiettivo accurati, oltre a uno striscio di sangue periferico, devono orientare l’analisi completa.
Prima di prescrivere una serie di esami su pazienti anemici, si prega di riesaminare l’anamnesi e l’esame obiettivo (history and physical, H&P) per rilevare sintomi e segni di 

    Perdita di sangue 
    Malassorbimento 
    Deficit nutrizionali
    Tumore maligno occulto
    Condizioni infiammatorie croniche (per es. infezione, patologie autoimmuni, malattia renale)
    Emolisi

Quando le patologie appartenenti a queste categorie sono abbastanza gravi o croniche da causare l’anemia, solitamente lasciano anche tracce nell’H&P. Certamente, alcune delle manifestazioni rientrano nella revisione dei sistemi dell’ufficio standard. Tuttavia, alcuni dettagli necessiteranno probabilmente di ulteriori quesiti ed esami specifici. 
Un editoriale breve non può addentrarsi in tutte le pertinenti componenti dell’H&P, ma vale la pena menzionarne una: il pica (ovvero il bisogno di masticare ghiaccio, sporco o altro materiale che non sia cibo). Pica è un comune sintomo della carenza di ferro che raramente i pazienti segnalano in maniera spontanea, senza che venga loro espressamente chiesto.  
La carenza di ferro è stata anche associata alla sindrome delle gambe senza riposo (restless leg syndrome, RLS). Chiunque sia affetto da RLS deve essere sottoposto a un esame per rilevare un’eventuale carenza di ferro e trattato se presenta basse riserve di ferro.
Assicurarsi inoltre che la valutazione identifichi manifestazioni di patologie che potrebbero peggiorare a causa dell’anemia, in modo particolare patologie con inadeguata perfusione tissutale (per es. malattia coronarica o cerebro-vascolare, insufficienza cardiaca) o inadeguata ossigenazione (per es. malattia cronica ostruttiva polmonare [Chronic obstructive pulmonary disease, COPD]). Tali pazienti non tollerano l’anemia come gli altri.
Lo striscio di sangue periferico (valutato da un esperto competente) è uno strumento prezioso, spesso poco utilizzato, che dovrebbe essere eseguito unitamente a un H&P dettagliato. Lo striscio è un esame fondamentale, che è semplice, economico e può restringere in modo significativo la diagnosi differenziale (e con essa, gli esami successivi).
Evitare supposizioni 
I medici devono quantomeno valutare cause meno comuni di anemia, anche quando un paziente presenta caratteristiche demografiche corrispondenti a un particolare tipo di anemia. Per esempio, l’anemia da carenza di ferro in una donna 40enne è probabilmente causata da mestruazioni abbondanti, ma potrebbe essere anche un indicatore di celiachia o tumore maligno del colon.
È altresì fondamentale precisare che l’anemia non è una normale conseguenza dell’invecchiamento. L’anemia delle persone anziane è stata sfatata. Mentre è più probabile che pazienti più anziani sperimentino sintomi con anemia lieve, qualsiasi tipo di anemia deve essere sottoposto a esami diagnostici e ne deve essere identificata l’eziologia. 
Discutere l’anemia con i pazienti
I pazienti devono comprendere che la loro anemia ha sempre una causa. Individuare e trattare tale condizione preesistente è la chiave per eliminare l’anemia. Dopo aver compreso tale necessità, è bene che i pazienti siano in grado di monitorare e descrivere i propri sintomi, seguire un piano di trattamento e adoperarsi per migliorare il proprio stato di salute generale. 
Per ulteriori informazioni e formazione, i medici possono proporre ai pazienti la discussione sull’anemia contenuta nella Versione per i pazienti del Manuale. 

Diagnosticare patologie preesistenti in pazienti con anemia — Commento

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L’anemia è uno dei motivi più comuni per cui i pazienti vengono affidati a un ematologo. E, sebbene la maggior parte dei medici di base iniziano in maniera adeguata il checkup completo dell’anemia...

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