La hiperbilirrubinemia es una concentración sérica elevada de bilirrubina, que causa ictericia (una coloración amarillenta de la piel y los ojos). La concentración sérica de bilirrubina necesaria para causar ictericia varía con el tono de la piel y la región corporal. A medida que aumentan las concentraciones de bilirrubina, la ictericia parece avanzar en dirección cefalocaudal. Algo más de la mitad de los recién nacidos presentan ictericia visible en la primera semana de vida.
Casi toda la hiperbilirrubinemia en el período neonatal inmediato es no conjugada, y se denomina también bilirrubina indirecta; la bilirrubina conjugada se denomina bilirrubina directa. Para obtener más comentarios sobre colestasis y trastornos de la excreción de bilirrubina en el período neonatal, véase colestasis neonatal.
Consecuencias de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede ser inofensiva o perjudicial, lo que depende de su causa y del grado de aumento. Algunas causas de ictericia son intrínsecamente peligrosas cualquiera que sea la concentración de bilirrubina. Sin embargo, la hiperbilirrubinemia de cualquier etiología es preocupante una vez que el nivel alcanza un umbral. El umbral de preocupación y tratamiento varía según
Edad posnatal en horas
Grado de prematurez
Estado de salud
Se han determinado umbrales operativos para iniciar la fototerapia basados en la edad gestacional y los factores de riesgo de neurotoxicidad para guiar el tratamiento (1). Sin embargo, los recién nacidos que son prematuros, pequeños para la edad gestacional y/o están enfermos (p. ej., con sepsis, hipotermia o hipoxia) tienen un riesgo mayor y la intervención puede estar justificada en niveles más bajos. En estos lactantes, aunque el riesgo aumenta con la mayor hiperbilirrubinemia, no hay un nivel de hiperbilirrubinemia que se considera seguro; el tratamiento se administra según la edad y los factores clínicos.
La neurotoxicidad es la consecuencia principal negativa de la hiperbilirrubinemia neonatal. Un encefalopatía aguda puede dejar una variedad de trastornos neurológicos, incluyendo parálisis cerebral y déficits sensoriomotores; la cognición por lo general no se afecta. La encefalopatía crónica por bilirrubina, antes conocida como kernícterus, es la forma más grave de neurotoxicidad. Aunque ahora es rara, la encefalopatía crónica por bilirrubina todavía ocurre y casi siempre se puede prevenir. La encefalopatía crónica por bilirrubina consiste en lesión encefálica causada por depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y los núcleos del tronco encefálico, provocado por hiperbilirrubinemia aguda o crónica. Normalmente, la bilirrubina unida a albúmina sérica permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, la bilirrubina no conjugada puede atravesar la barrera hematoencefálica y causar encefalopatía bilirrubínica en ciertas situaciones:
Cuando la concentración sérica de bilirrubina es marcadamente alta
Cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente baja (p. ej., en recién nacidos pretérmino)
Cuando la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas
Las sustancias competitivas son ciertos fármacos (p. ej., sulfisoxazol, ceftriaxona, aspirina), ácidos grasos libres e iones hidrógeno (p. ej., en recién nacidos sépticos o acidóticos).
Referencia general
1. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
Fisiopatología de la hiperbilirrubinemia neonatal
La mayor parte de la bilirrubina se produce por la degradación de hemoglobina a bilirrubina no conjugada (y otras sustancias). La bilirrubina no conjugada se une a la albúmina de la sangre para ser transportada al hígado, donde es captada por los hepatocitos y conjugada con ácido glucurónico por la enzima uridindifosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UGT) para hacerla hidrosoluble. La bilirrubina se excreta por la bilis hacia el duodeno. En los adultos, las bacterias intestinales reducen la bilirrubina conjugada a urobilina, que es excretada. Los recién nacidos, sin embargo, tienen menos bacterias en su tubo digestivo, por lo que menos bilirrubina se reduce a urobilina y se excreta. También tienen la enzima beta-glucuronidasa, que deconjugates bilirrubina. La bilirrubina no conjugada ahora puede ser reabsorbido y se recicla en la circulación. Este proceso se denomina circulación enterohepática de bilirrubina (véase también Metabolismo de la bilirrubina neonatal).
Mecanismos de desarrollo de la hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia puede ser causada por uno o más de los siguientes procesos:
Incremento de la producción
Disminución de la absorción hepática
Disminución de la conjugación
Alteración de la excreción
Alteración del flujo de bilis (colestasis)
Aumento de la circulación enterohepática
Etiología de la hiperbilirrubinemia neonatal
Clasificación
Hay varias maneras de clasificar y analizar las causas de hiperbilirrubinemia. Como la ictericia transitoria es frecuente en recién nacidos sanos (a diferencia de los adultos, en quienes la ictericia siempre implica un trastorno), la hiperbilirrubinemia puede clasificarse como fisiológica o patológica. También es posible clasificarla como hiperbilirrubinemia no conjugada, conjugada o ambas cosas. También se puede clasificar según el mecanismo (véase tabla Causas de hiperbilirrubinemia neonatal).
Causas
La mayoría de los casos corresponden a hiperbilirrubinemia no conjugada. Algunas de las causas más frecuentes de ictericia neonatal son
Hiperbilirrubinemia fisiológica
Ictericia por lactancia materna (alimentación con leche materna)
Ictericia por leche materna
Hiperbilirrubinemia patológica por enfermedad hemolítica
La disfunción hepática (p. ej., provocada por alimentación parenteral que causa colestasis, sepsis neonatal o hepatitis neonatal) puede ocasionar una hiperbilirrubinemia conjugada o mixta.
La hiperbilirrubinemia fisiológica se observa en casi todos los recién nacidos. El período de vida más breve de los eritrocitos neonatales aumenta la producción de bilirrubina, la conjugación insuficiente por deficiencia de UGT (uridine diphosphate-glucuronosyltransferase) disminuye la eliminación, y las bajas concentraciones bacterianas en el intestino, combinadas con mayor hidrólisis de la bilirrubina conjugada, incrementan la circulación enterohepática. Los niveles de bilirrubina suelen aumentar durante los primeros 3 a 4 días de vida (7 días en los lactantes de Asia oriental, que tienen niveles más altos de bilirrubina al nacer) y descienden a partir de entonces (1).
La ictericia por amamantamiento se produce durante la primera semana de vida en un sexto de los recién nacidos amamantados. La lactancia aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina en algunos recién nacidos que tienen menor ingesta de leche y que también presentan deshidratación o baja ingesta calórica. Asimismo, el aumento de la circulación enterohepática puede deberse a la menor cantidad de bacterias intestinales que convierten la bilirrubina en metabolitos irreabsorbibles.
La ictericia por leche materna es diferente de la ictericia por amamantamiento. Aparece después de los primeros 5-7 días de vida y alcanza un máximo alrededor de las 2 semanas. Se considera que es causada por una mayor concentración de beta-glucuronidasa en leche materna, lo que provoca un aumento de la desconjugación y reabsorción de bilirrubina.
La hiperbilirrubinemia patológica en recién nacidos de término se diagnostica si
La ictericia aparece en las primeras 24 h, después de la primera semana de vida o persiste > 2 semanas
La bilirrubina total sérica aumenta > 5 mg/dL por día (> 86 micromol/L/día)
El recién nacido muestra signos o síntomas de una enfermedad grave
Algunas de las causas patológicas más frecuentes son
Anemia hemolítica inmunitaria y no inmunitaria
Reabsorción de hematoma
Causas de hiperbilirrubinemia neonatal
Mecanismo | Causas |
|---|---|
Aumento de la circulación enterohepática | Ictericia por leche humana Ictericia por lactancia materna (alimentación con leche materna) Íleo paralítico inducido por fármacos (sulfato de magnesio o morfina) Hipoperistalsis Atresia o estenosis intestinal, incluido páncreas anular Íleo meconial o síndrome de tapón meconial Sangre deglutida |
Sobreproducción | Degradación de sangre extravascular (p. ej., hematomas, petequias, hemorragia pulmonar, cerebral u oculta) Policitemia por transfusión maternofetal o fetofetal o pinzamiento diferido del cordón |
Sobreproducción por anemia hemolítica | Ciertos fármacos y agentes en recién nacidos con deficiencia de G6PD (p. ej., paracetamol, alcohol, antipalúdicos, aspirina, bupivacaína, corticosteroides, diazepam, nitrofurantoína, ocitocina, penicilina, fenotiazina, sulfamidas) Incompatibilidad fetomaterna de grupo sanguíneo (p. ej., Rh, ABO) Deficiencias de enzimas eritrocíticas (p. ej., de G6PD o de piruvato cinasa) |
Hiposecreción por obstrucción biliar | Deficiencia de alfa-1-antitripsina* Quiste coledociano* Fibrosis quística* (bilis espesa) Síndrome de Dubin-Johnson y síndrome de Rotor* Tumor o brida* (obstrucción extrínseca) |
Hiposecreción por trastornos metabólicos-endocrinos | Síndrome de Crigler-Najjar (ictericia familiar no hemolítica tipos 1 y 2]) Medicamentos y hormonas Hipermetioninemia Hipopituitarismo y anencefalia Síndrome de Lucey-Driscoll Tirosinosis |
Sobreproducción e hiposecreción mixta | Asfixia Infecciones intrauterinas Síndrome de dificultad respiratoria Enfermedad hemolítica grave del recién nacido Infecciones TORCH |
*También puede haber ictericia fuera del período neonatal. | |
G6PD = glosa-6-fosfato deshidrogenasa; TORCH = toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple. | |
Adapted from Poland RL, Ostrea EM Jr: Neonatal hyperbilirubinemia. In Care of the High-Risk Neonate, ed. 3, edited by MH Klaus and AA Fanaroff. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986. | |
Referencia de la etiología
1. Bentz MG, Carmona N, Bhagwat MM, et al. Beyond "Asian": Specific East and Southeast Asian Races or Ethnicities Associated With Jaundice Readmission. Hosp Pediatr. 2018;8(5):269-273. doi:10.1542/hpeds.2017-0234
Evaluación de la hiperbilirrubinemia neonatal
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar la edad de comienzo (en horas) y la duración de la ictericia. Los síntomas asociados importantes son letargo y mala actitud alimentaria (sugestivos de posible encefalopatía crónica por bilirrubina), que pueden progresar a estupor, hipotonía o convulsiones y, finalmente, a hipertonía. Los patrones de alimentación pueden sugerir una posible ictericia por lactancia materna o hipoalimentación. Por lo tanto, la anamnesis debe indagar de qué se alimenta el recién nacido, cuánto come y con qué frecuencia, diuresis y deposiciones (posible ictericia por amamantamiento o hipoalimentación), cómo se prende al pecho o a la tetina del biberón, si la madre siente que le ha bajado la leche y si el recién nacido deglute durante las tomas y parece saciado después de alimentarse.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de causas, como dificultad respiratoria, fiebre e irritabilidad o letargo (sepsis); hipotonía y mala actitud alimentaria (hipotiroidismo, trastorno metabólico) y episodios reiterados de vómitos (obstrucción intestinal).
Los antecedentes personales deben indagar infecciones maternas (toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple [TORCH]), trastornos que pueden causar hiperbilirrubinemia temprana (diabetes materna), grupo sanguíneo y factor Rh maternos (incompatibilidad maternofetal de grupo sanguíneo) y antecedentes de un parto prolongado o difícil (hematoma o traumatismo por fórceps).
Los antecedentes familiares deben registrar trastornos hereditarios diagnosticados que pueden causar ictericia, como deficiencia de G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) o de otras enzimas del eritrocito, talasemias y esferocitosis, así como cualquier antecedente de hermanos que hayan presentado ictericia.
El historial farmacológico debe tener en cuenta específicamente los medicamentos que pueden promover la ictericia (p. ej., ceftriaxona, antipalúdicos, sulfonamidas [sulfonamidas no promueven la ictericia, sino que conducen a un daño potencialmente mayor a niveles de bilirrubina medidos más bajos porque desplazan la bilirrubina de la albúmina, aumentando la fracción de bilirrubina libre])
Examen físico
Se evalúa el aspecto clínico general y los signos vitales.
Se inspecciona la piel para determinar la extensión de la ictericia. La presión suave sobre la piel puede ayudar a revelar la presencia de este cuadro.
El examen físico debe enfocarse en la búsqueda de signos de trastornos causales.
Se inspecciona el aspecto general para investigar plétora (debido a transfusión maternofetal), macrosomía (debido a diabetes materna) y letargo o irritabilidad extrema (debido a la sepsis o infección) y cualquier característica dismórfica, como macroglosia (con hipotiroidismo) y puente nasal plano o epicanto bilateral (en el síndrome de Down).
En la exploración de la cabeza y el cuello, se investiga cualquier hematoma y tumefacción del cuero cabelludo compatible con un cefalohematoma.
Se examinan los pulmones para detectar crepitantes (estertores), roncus y disminución del murmullo vesicular (neumonía).
Se explora el abdomen para detectar distensión, masa (hepatoesplenomegalia) o dolor percibido (obstrucción intestinal).
La exploración neurológica debe centrarse en signos de hipotonía o debilidad (trastorno metabólico, hipotiroidismo, sepsis).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Ictericia en el primer día de vida
Bilirrubina sérica total cerca de los niveles de transfusión de intercambio específicos de la hora
Tasa de aumento de la bilirrubina sérica total > 0,2 mg/dL/h (> 3,4 micromol/L/h) o > 5 mg/dL/día (> 86 micromol/L/día)
Concentración de bilirrubina conjugada > 1 mg/dL (> 17 micromol/L) si la bilirrubina total en suero es < 5 mg/dL (< 86 micromol/L) o > 20% de la bilirrubina total en suero (sugiere colestasis neonatal)
Ictericia después de las 2 semanas de edad
Letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria
Interpretación de los hallazgos
La evaluación debe centrarse en distinguir la ictericia fisiológica de la patológica. La anamnesis, el examen físico y la cronología (véase tabla Hallazgos físicos en la ictericia neonatal) pueden resultar útiles, pero en general se miden las concentraciones de bilirrubina total sérica y bilirrubina conjugada sérica.
Cronología
Lo más probable es que la ictericia que aparece en las primeras 24-48 h o que persiste > 2 sem sea patológica. Aquella que no se manifiesta hasta después de 2 a 3 días es más compatible con ictericia fisiológica, por amamantamiento o por leche materna. Una excepción es la hiposecreción de bilirrubina por factores metabólicos (p. ej., síndrome de Crigler-Najjar, hipotiroidismo y fármacos), que puede tardar de 2 a 3 días en manifestarse. En estos casos, la bilirrubina suele alcanzar un máximo en la primera semana, se acumula a una velocidad < 5 mg/dL (< 86 micromol/L), y puede persistir por un período prolongado. Como en la actualidad la mayoría de los recién nacidos reciben el alta del hospital o la sala de recién nacidos dentro de las 48 h, muchos casos de hiperbilirrubinemia se detectan solo después del alta.
Hallazgos físicos en la ictericia neonatal
Hallazgos | Cronología de la ictericia | Causa potencial |
|---|---|---|
Examen general | ||
Fiebre, taquicardia, dificultad respiratoria | Primeras 24 h Se acumulan > 5 mg/dL por día (> 86 micromol/L/día) | |
Letargo, hipotonía | Puede aparecer en las primeras 24–48 h Puede ser prolongada (> 2 semanas) | Hipotiroidismo, trastorno metabólico |
Macrosomía | 24–48 horas Pueden acumularse > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Petequias | Primeras 24 h Se acumulan > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Estados hemolíticos (p. ej., incompatibilidad maternofetal de grupo sanguíneo, deficiencias de enzimas eritrocíticas, esferocitosis hereditaria, talasemias, sepsis) |
Plétora | Primeras 24 h Se acumulan > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | Transfusión maternofetal o fetofetal, pinzamiento diferido del cordón umbilical |
Exploración de la cabeza y el cuello | ||
Hendiduras palpebrales inclinadas bilaterales, puente nasal plano, macroglosia, occipital aplanado | Primeros 2–3 días | |
Cefalohematoma | 24–48 horas Pueden acumularse > 5 mg/dL (> 86 micromol/L) | |
Macroglosia | 24–48 horas Puede ser prolongada (> 2 semanas) | |
Exploración abdominal | ||
Distensión abdominal, disminución de ruidos hidroaéreos | Posible manifestación diferida (2–3 días o más tarde) | Obstrucción intestinal (p. ej., fibrosis quística, enfermedad de Hirschsprung, atresia o estenosis intestinal, estenosis pilórica, atresia biliar) |
TORCH =toxoplasmosis, otros patógenos, rubéola, citomegalovirus y herpes simple. | ||
Estudios complementarios
El diagnóstico de hiperbilirrubinemia se sospecha por el color del recién nacido y se confirma por la determinación de bilirrubina sérica. Las técnicas no invasivas para medir la bilirrubina en lactantes, incluidas las técnicas transcutáneas y basadas en la fotografía digital, se utilizan cada vez más y se correlacionan bien con las mediciones de bilirrubina sérica. El riesgo de hiperbilirrubinemia depende de las concentraciones de bilirrubina total sérica específicas para la edad (en horas).
Una concentración de bilirrubina > 10 mg/dL (> 171 micromol/L) en recién nacidos pretérmino o > 18 mg/dL (> 308 micromol/L) en aquellos de término justifica estudios adicionales, como hematocrito, frotis de sangre, recuento de reticulocitos, prueba de Coombs directa, concentraciones séricas de bilirrubina directa y grupo de sangre y tipo Rh del recién nacido y la madre.
Pueden estar indicadas otras pruebas, como cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo para detectar sepsis y otras infecciones graves, y la determinación de concentraciones de enzimas eritrocíticas para identificar causas inusuales de hemólisis en función de la anamnesis y el examen físico. Estas pruebas pueden también estar indicadas en cualquier recién nacido con una concentración inicial de bilirrubina > 25 mg/dL (> 428 micromol/L).
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia está dirigido al trastorno de base. Además, puede ser necesario tratar la hiperbilirrubinemia en sí misma.
Por lo general, la ictericia fisiológica no es clínicamente significativa y se resuelve en el término de 1 semana. Las tomas frecuentes de leche artificial o leche materna pueden reducir la incidencia y la gravedad de la hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad gastrointestinal y la frecuencia de las deposiciones, lo que minimiza la circulación enterohepática de bilirrubina. El tipo de leche artificial no parece importante para aumentar la excreción de bilirrubina.
La ictericia por amamantamiento puede prevenirse o reducirse aumentando la frecuencia de las tomas. Si la concentración de bilirrubina continúa aumentando a > 18 mg/dL (> 308 micromol/L) en un recién nacido a término con ictericia temprana por amamantamiento, puede ser apropiado un cambio transitorio de leche materna a leche artificial o maternizada; también puede estar indicada la fototerapia con concentraciones más altas. Es preciso suspender la lactancia sólo durante 1 o 2 días, y debe recomendarse a la madre que continúe exprimiéndose la leche de manera regular para poder reanudar el amamantamiento en cuanto la concentración de bilirrubina del recién nacido comience a declinar. También se le debe asegurar que puede reanudar la lactancia de forma segura. No son aconsejables los suplementos de agua o dextrosa, porque pueden alterar la producción de leche de la madre.
El tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia consiste en
Fototerapia
Exanguinotransfusión
Fototerapia
La fototerapia es el uso de luz para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada a formas más hidrosolubles y que pueden excretarse rápidamente por hígado y riñón sin glucuronización. Es el tratamiento definitivo de la hiperbilirrubinemia neonatal y previene la encefalopatía crónica por bilirrubina(1). La fototerapia sigue siendo el de referencia, y lo más frecuente es usar luz blanca fluorescente. (La luz azul, con una longitud de onda de 425 a 475 nm, es más eficaz para la fototerapia intensiva).
Para los recién nacidos ≥ 35 semanas de gestación, existen pautas de luminoterapia gestacional específicas para la edad. (Véase también la figura Umbrales de luminoterapia para lactantes sin factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia.) Las guías difieren para aquellos con factores de riesgo adicionales para neurotoxicidad. Los factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia y la neurotoxicidad incluyen la edad gestacional < 38 semanas; albúmina < 3,0 g/dL; enfermedad hemolítica isoinmunitaria, deficiencia de G6PD u otras enfermedades hemolíticas; sepsis o cualquier inestabilidad clínica significativa en las 24 horas previas. La fototerapia no está indicada en caso de hiperbilirrubinemia conjugada.
Umbrales de luminoterapia por hiperbilirrubinemia para lactantes sin factores de riesgo de neurotoxicidad
Data from Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859. (Véase la referencia para más detalles). |
Para los recién nacidos de < 35 semanas de edad gestacional, el umbral para el nivel de bilirrubina para el tratamiento es más bajo porque los prematuros corren un mayor riesgo de neurotoxicidad. Cuanto más pretérmino sea el lactante, menor será el umbral (véase tabla Umbrales sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 semanas de edad gestacional).
Umbrales* sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos < 35 semanas de edad gestacional
Edad gestacional (semanas) | Fototerapia (bilirrubina sérica total, mg/dL [micromol/L]) | Exanguinotransfusión (bilirrubina sérica total, mg/dL [micromol/L]) |
|---|---|---|
< 28 | 5–6 [86–103] | 11–14 [188–239] |
28 a < 30 | 6–8 [103–137] | 12–14 [205–239] |
30 a < 32 | 8–10 [137–171] | 13–16 [222–274] |
32 a < 34 | 10–12 [171–205] | 15–18 [257–308] |
34 a < 35 | 12–14 [205–239] | 17–19 [291–325] |
* Consensus-based recommendations adapted from Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. J Perinatol 32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71 | ||
Como la ictericia visible puede desaparecer durante la fototerapia incluso aunque la bilirrubina sérica continúe elevada, no es posible usar el color de la piel para evaluar la gravedad de la ictericia. Debe protegerse de la luz brillante la sangre extraída para determinaciones de bilirrubina, porque la bilirrubina puede fotooxidarse rápidamente en los tubos de ensayo.
Exanguinotransfusión
Este tratamiento puede eliminar rápidamente bilirrubina de la circulación y está indicado en caso de hiperbilirrubinemia grave, que aparece la mayoría de las veces en caso de hemólisis de mecanismo inmunitario. Se extraen pequeños volúmenes de sangre y se los reemplaza a través de un catéter en la vena umbilical u otros accesos según se disponga para eliminar eritrocitos parcialmente hemolizados y recubiertos de anticuerpos, así como inmunoglobulinas circulantes. La sangre se sustituye por eritrocitos de donante no recubiertos que no tienen el antígeno de membrana que se une a los anticuerpos circulantes. Es decir, se utiliza la sangre de tipo O si el recién nacido está sensibilizado con los antígenos de Acinetobacter y se utiliza sangre Rh negativo si el recién nacido está sensibilizado con el antígeno Rh. Dado que los glóbulos rojos de donantes adultos tienen más sitios antigénicos ABO que las células fetales, la transfusión de un tipo específico intensificará la hemólisis. Sólo la hiperbilirrubinemia no conjugada puede causar encefalopatía crónica por bilirrubina, de manera que si hay aumento de bilirrubina conjugada, debe utilizarse la concentración de bilirrubina no conjugada en lugar de la bilirrubina total para determinar la necesidad de exanguinotransfusión.
Para los lactantes ≥ 35 semanas de edad gestacional, existen pautas con valores específicos de cada semana para cada hora de vida para los lactantes con y sin factores de riesgo de neurotoxicidad (2). Si la concentración de bilirrubina sérica es > 25 mg/dL (≥ 428 micromol/L) cuando se examina por primera vez al recién nacido, debe prepararse la exanguinotransfusión por si la fototerapia intensiva no reduce la concentración de bilirrubina.
Se sugirieron umbrales para los recién nacidos < 35 semanas de edad gestacional (véase tabla Umbrales sugeridos para iniciar la fototerapia o la exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 semanas de edad gestacional). Anteriormente, algunos médicos utilizaban criterios basados únicamente en el peso del paciente, pero estos criterios han sido sustituidos por las directrices más específicas ya descritas.
En recién nacidos a término, la mayoría de las veces, se intercambian 160 mL/kg (el doble del volumen sanguíneo total del recién nacido) de concentrado de eritrocitos en 2 a 4 h; una alternativa consiste en efectuar 2 intercambios sucesivos de 80 mL/kg cada uno en 1 a 2 h (3). Para realizar el intercambio, se extrae un volumen de sangre y después se los reemplaza de inmediato por sangre transfundida. El volumen de cada uno puede variar según el tamaño del bebé, pero los volúmenes suelen estar cerca de 20 mL para el recién nacido de término de tamaño promedio. Se repite este procedimiento hasta que se reemplaza el volumen total deseado. En recién nacidos en estado crítico o prematuros, se utilizan alícuotas de 5 a 10 mL para evitar cambios súbitos importantes de volemia. El objetivo es reducir la bilirrubina en casi el 50%, porque se sabe que la hiperbilirrubinemia puede rebotar a alrededor del 60% de la concentración pretransfusión en el término de 1 a 2 h. Asimismo, es habitual reducir la concentración diana en 1-2 mg/dL (17 a 34 micromol/L) en lactantes con afecciones que aumentan el riesgo de encefalopatía bilirrubínica crónica (p. ej. sepsis, acidosis). A veces, deben repetirse las exanguinotransfusiones si las concentraciones de bilirrubina se mantienen altas.
La exanguinotransfusión lleva asociados riesgos y complicaciones y el éxito de la fototerapia ha reducido la frecuencia de este procedimiento.
Referencias del tratamiento
1. Bhutani VK; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011;128(4):e1046-e1052. doi:10.1542/peds.2011-1494
2. Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
3. Falciglia HS, Greenwood C. Double Volume Exchange Transfusion: A Review of the “Ins and Outs”. Neoreviews 2013; 14 (10): e513–e520. https://doi.org/10.1542/neo.14-10-e513
Conceptos clave
La ictericia neonatal es causada por aumento de la producción de bilirrubina, disminución de la eliminación de bilirrubina o incremento de la circulación enterohepática.
Algo de ictericia es normal en los recién nacidos.
El riesgo varía con la edad posnatal (en horas), las concentraciones séricas totales de bilirrubina, el grado de prematurez, la presencia de factores de riesgo adicionales de neurotoxicidad (p. ej., deficiencia de G6PD) y la salud del recién nacido.
La necesidad de tratamiento depende de la causa y el grado de elevación de la bilirrubina; cuanto más prematuro es el lactante, menor es el nivel umbral para el tratamiento.
Los tratamientos definitivos son fototerapia y exanguinotransfusión.
