Mê sảng là một rối loạn cấp tính, thoáng qua, thường có thể hồi phục, dao động về mức độ chú ý, nhận thức và ý thức. Nguyên nhân bao gồm hầu hết bất kỳ tình trạng bệnh lý nào (đặc biệt là khi bệnh nhân ở trong môi trường căng thẳng như bệnh viện) hoặc tiếp xúc với thuốc. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng; xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh có thể giúp xác định nguyên nhân. Biện pháp điều trị tập trung vào nguyên nhân và các biện pháp hỗ trợ.
(Xem thêm Tổng quan về mê sảng và sa sút trí tuệ)
Tình trạng mê sảng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến hơn ở người cao tuổi. Ít nhất 10% số bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi) nhập viện bị mê sảng (1); 15% đến 50% số người bị mê sảng vào một thời điểm nào đó trong thời gian nằm viện và tình trạng này đặc biệt phổ biến sau phẫu thuật và ở những bệnh nhân được đưa vào khoa hồi sức tích cực (ICU). Tình trạng mê sảng cũng thường gặp ở những người sống trong viện dưỡng lão. Khi mê sảng xảy ra ở người trẻ tuổi, thường là do sử dụng thuốc (chất tiêu khiển hoặc dược phẩm) hoặc rối loạn toàn thân đe dọa tính mạng.
Tình trạng mê sảng đôi khi còn được gọi là trạng thái lú lẫn cấp tính hoặc bệnh não chuyển hóa do nhiễm độc.
Mê sảng và sa sút trí tuệ là những rối loạn nhận thức riêng biệt nhưng đôi khi khó phân biệt. Những đặc điểm sau đây giúp phân biệt chúng (xem bảng Sự khác biệt giữa mê sảng và sa sút trí tuệ).
Sảng ảnh hưởng chủ yếu đến sự chú ý, điển hình là do bệnh cấp tính hoặc ngộ độc thuốc (đôi khi đe doạ đến tính mạng), và thường có thể hồi phục được.
Sa sút trí tuệ ảnh hưởng chủ yếu đến trí nhớ, điển hình là do các thay đổi giải phẫu trong não, khởi phát chậm hơn, và thường không thể hồi phục được.
Tình trạng mê sảng thường phát sinh ở những bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ và được gọi là tình trạng mê sảng chồng lên sa sút trí tuệ (DSD). DSD có thể xảy ra ở 49% số bệnh nhân bị sa sút trí tuệ trong thời gian nằm viện (2). Ngoài ra, những bệnh nhân bị mê sảng có nguy cơ cao hơn bị sa sút trí tuệ.
Tài liệu tham khảo chung
1. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1
2. Fong TG, Inouye SK: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022 doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Căn nguyên của mê sảng
Các nguyên nhân phổ biến nhất của mê sảng là:
Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng cholinergic và thuốc phiện hoặc các loại thuốc và chất khác có tác dụng hướng thần
Mất nước
Nhiễm trùng
Nhiều tình trạng khác cũng có thể gây ra tình trạng mê sảng (xem bảng Nguyên nhân gây mê sảng). Trong một số trường hợp, không thể xác định được nguyên nhân.
Các yếu tố tăng nặng bao gồm các bệnh não (sa sút trí tuệ, đột quỵ, bệnh Parkinson), tuổi cao, suy giảm giác quan (ví dụ thị lực hoặc thính lực suy giảm), ngộ độc rượu, và nhiều bệnh đồng mắc.
Các yếu tố thúc đẩy bao gồm việc sử dụng thuốc (đặc biệt là ≥ 3 loại thuốc mới), nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, bệnh do vi rút), mất nước, sốc, thiếu oxy, thiếu máu, bất động, thiếu dinh dưỡng, sử dụng ống thông bàng quang (bất kể có bí tiểu hay không), nhập viện, đau, mất ngủ, giảm kích thích giác quan vào ban đêm và căng thẳng về mặt cảm xúc. Suy gan hoặc suy thận không được phát hiện có thể gây ra tình trạng mê sảng bằng cách làm suy yếu quá trình trao đổi chất và làm giảm độ thanh thải của một loại thuốc trước đây được dung nạp tốt. Việc tiếp xúc gần đây với thuốc gây mê cũng làm tăng nguy cơ, đặc biệt nếu tiếp xúc kéo dài và nếu dùng các thuốc kháng cholinergic trong thời gian phẫu thuật. Sau phẫu thuật, đau và việc sử dụng thuốc giảm đau opioid có thể dẫn đến tình trạng mê sảng.
Đối với bệnh nhân cao tuổi trong ICU, nguy cơ mê sảng (loạn thần ICU) đặc biệt cao. Trạng thái động kinh không co giật là một nguyên nhân chưa được công nhận của tình trạng tâm thần thay đổi trên bệnh nhân ICU cần phải được xem xét.
Nguyên nhân gây mê sảng
Phân loại | Ví dụ |
|---|---|
Nguyên nhân thần kinh | |
Bệnh mạch máu não | Chảy máu não, nhồi máu não, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua |
Đau nửa đầu lú lẫn* | |
Viêm hoặc nhiễm trùng | Viêm não tủy cấp tính mất myelin, áp xe não, viêm mạch ở hệ thần kinh trung ương, bệnh não tự miễn, viêm não, viêm màng não, viêm não màng não |
Các bệnh lý co giật | Động kinh trạng thái không co giật, trạng thái sau cơn |
Chấn thương | |
Khối u | Ung thư biểu mô màng não, u não nguyên phát hoặc di căn |
Nguyên nhân không thuộc thần kinh | |
Thuốc và chất tiêu khiển (nhiều loại) | Thuốc kháng cholinergic, thuốc chống nôn, thuốc kháng histamine (ví dụ: diphenhydramine), thuốc hạ huyết áp, một số loại thuốc kháng khuẩn, thuốc chống loạn thần, thuốc chống co thắt, nhóm benzodiazepine, thuốc tim mạch (thường là thuốc chẹn beta), cimetidine, corticosteroid, digoxin, thuốc chủ vận dopamine, thuốc ngủ, thuốc giãn cơ, NSAID, opioid, chất giải trí, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm ba vòng |
Rối loạn nội tiết | Suy thượng thận hoặc suy tuyến yên, hội chứng Cushing, cường cận giáp, cường giáp, suy giáp |
Rối loạn huyết học | Hội chứng tăng độ nhớt máu, leucemia cấp dòng tế bào lympho b, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu |
Nhiễm trùng | Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng đường tiết niệu |
Chấn thương | Bỏng, tổn thương do điện, thuyên tắc mỡ, say nắng, hạ thân nhiệt |
Rối loạn chuyển hóa | Các rối loạn acid base, rối loạn nước điện giải (như mất nước, tăng calci máu, tăng natri máu, hạ kali máu, hạ natri máu, hạ kali máu), bệnh não gan hoặc tăng ure máu, tăng áp lực thẩm thấu, tăng đường máu, hạ đường máu, thiếu oxy, bệnh não Wernicke |
Bệnh lý mạch máu hoặc tuần hoàn | Thiếu máurối loạn nhịp timsuy tim, tình trạng giảm tưới máu, sốc |
Thiếu vitamin | |
Hội chứng cai | Rượu, barbiturate, benzodiazepine, opioid |
Nguyên nhân khác | Thay đổi môi trường, sốt, nút phân, bệnh não tăng huyết áp, suy gan, điều trị lâu trong ICU, rối loạn tâm thần, hậu phẫu, mất cảm giác, thiếu ngủ, tăng thân nhiệt, độc tố có ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, bí đái |
* Chứng đau nửa đầu do nhầm lẫn được đặc trưng bởi lú lẫn, kích động hoặc hôn mê, rối loạn ngôn ngữ, mất trí nhớ và không có đau đầu. | |
CNS = hệ thần kinh trung ương; ICU = khoa hồi sức tích cực; NSAID = thuốc chống viêm không steroid; UTI = nhiễm trùng đường tiết niệu. | |
Sinh lý bệnh của mê sảng
Cơ chế chưa rõ ràng, nhưng có thể bao gồm:
Suy giảm khả năng oxy hoá ở não.
Nhiều bất thường dẫn truyền thần kinh, đặc biệt là thiếu hụt cholinergic
Tạo ra các dấu hiệu viêm, bao gồm protein phản ứng C, interleukin-1 beta và 6, và yếu tố hoại tử khối u
Bất kể loại stress nào kích thích giao cảm và điều hòa kích thích phó giao cảm, gây suy giảm chức năng hệ cholinergic đều góp phần gây mê sảng. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị tổn thương do giảm khả năng truyền dẫn cholinergic, làm tăng nguy cơ bị mê sảng.
Bất kể nguyên nhân là gì, các bán cầu não và cơ chế kích thích của đồi thị và hệ thống lưới kích hoạt thân não đều bị suy yếu.
Các triệu chứng và dấu hiệu của mê sảng
Sảng được đặc trưng chủ yếu bởi
Khó tập trung, duy trì, hoặc chuyển hướng chú ý (không chú ý)
Biến động ý thức; bệnh nhân bị mất định hướng về thời gian, đôi khi là không gian hoặc bản thể. Bệnh nhân có thể có biểu hiện ảo giác, ảo tưởng và hoang tưởng. Phổ biến nhất là tình trạng lú lẫn trong sinh hoạt hàng ngày, cũng như những thay đổi về nhân cách và cảm xúc. Rối loạn tư duy, lời nói thường không mạch lạc, với biểu hiện nổi trội như nói lắp, nói quá nhanh, dùng từ lạ, cấu trúc câu rối loạn, lỗi phát âm.
Các triệu chứng thay đổi trong vài phút đến vài giờ; các triệu chứng này có thể giảm bớt vào ban ngày và trở nên trầm trọng hơn vào ban đêm.
Các triệu chứng khác của mê sảng có thể bao gồm hành vi không phù hợp và sợ hãi. Bệnh nhân có thể trở nên cáu kỉnh, kích động, hiếu động thái quá và quá cảnh giác; ngược lại, họ có thể trở nên im lặng, thu mình và lờ đờ. Những người già bị mê sảng có xu hướng trở nên im lặng và thu mình – những thay đổi có thể bị nhầm lẫn với trầm cảm. Một số bệnh nhân có các biểu hiện giữa tình trạng kích động và cai thuốc.
Thông thường, chu kỳ ăn ngủ sẽ thay đối rất nhiều.
Do nhiều rối loạn nhận thức, khả năng thấu hiểu kém, và khả năng phân định suy giảm.
Chẩn đoán mê sảng
Khảo sát trạng thái tinh thần
Tiêu chuẩn chẩn đoán để xác nhận tình trạng mê sảng
Bệnh sử đầy đủ
Khám thực thể có định hướng và xét nghiệm chọn lọc để xác định nguyên nhân
Sảng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi, thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ qua. Các thầy thuốc lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán mê sảng (và sa sút trí tuệ) ở bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc sự chú ý.
Khảo sát trạng thái tinh thần
Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu suy giảm nhận thức nào cũng cần được khám tình trạng tâm lý chính thức.
Sự chú ý cần được đánh giá trước. Các bài kiểm tra đơn giản bao gồm nhắc lại ngay lập tức tên của 3 đồ vật, dãy số (có thể đọc xuôi một dãy 7 chữ số và đọc ngược 5 chữ số), và gọi tên những ngày trong tuần theo chiều xuôi và ngược lại. Mất chú ý (bệnh nhân không ghi nhận được phương hướng hoặc thông tin khác) phải được phân biệt với trí nhớ ngắn hạn kém (bệnh nhân ghi nhân được thông tin nhưng nhanh chóng quên nó). Các bài kiểm tra nhận thức sâu hơn không có ý nghĩa đối với những bệnh nhân không thể ghi nhận thông tin.
Sau khi đánh giá ban đầu, có thể sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán, chẳng hạn như các tiêu chuẩn được xác định trong Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần), Tái bản lần thứ 5, Bản sửa đổi văn bản (DSM-5-TR) (1) hoặc Phương pháp đánh giá lú lẫn (CAM) (2).
Các đặc điểm sau đây là cần thiết để chẩn đoán mê sảng bằng tiêu chuẩn DSM-5-TR:
Rối loạn chú ý (ví dụ khó tập trung hoặc theo dõi những gì được nói) và nhận thức (ví dụ giảm định hướng đối với môi trường)
Các rối loạn này phát triển trong một khoảng thời gian ngắn (qua vài giờ đến vài ngày) và có xu hướng dao động trong suốt cả ngày.
Sự thay đổi cấp tính trong nhận thức (ví dụ thiếu sót trí nhớ, ngôn ngữ, nhận thức, tư duy)
Ngoài ra, phải có bằng chứng từ bệnh sử, khám thực thể, và/hoặc xét nghiệm cho thấy nguyên nhân do một bệnh nội khoa, một hoạt chất (kể cả ma túy hoặc chất độc), hoặc hội chứng cai.
CAM sử dụng các tiêu chí sau:
Thay đổi ý thức (ví dụ như, thiếu tập trung, lơ mơ, sững sờ, hôn mê) hoặc rối loạn tư duy (ví dụ, tư duy phi tán, lời nói không liên quan, dòng suy nghĩ không logic)
Lịch sử
Bệnh sử được thu thập bằng cách hỏi các thành viên trong gia đình, người chăm sóc và bạn bè. Bệnh sử có thể xác định xem liệu sự thay đổi tình trạng tinh thần mới xảy ra hay không, và khác biệt với bất kỳ biểu hiện sa sút trí tuệ nào lúc ban đầu (Xem bảng Khác biệt giữa mê sảng và Mất trí). Bệnh sử giúp phân biệt bệnh lý tâm thần với mê sảng. Rối loạn tâm thần, không giống như mê sảng, hầu như không bao giờ gây ra tình trạng mất tập trung hoặc ý thức dao động, và khởi phát rối loạn tâm thần hầu như luôn là bán cấp tính.
Tình trạng suy giảm hành vi vào buổi tối (suy giảm hành vi vào buổi tối), thường gặp ở những bệnh nhân bị sa sút trí tuệ đang sống trong viện dưỡng lão, có thể khó phân biệt với tình trạng mê sảng; tình trạng suy giảm hành vi có triệu chứng mới xuất hiện nên được coi là mê sảng cho đến khi có bằng chứng chứng minh ngược lại.
Tiền sử cũng cần phải bao gồm việc sử dụng rượu, thuốc giải trí hoặc thuốc bất hợp pháp, thực phẩm chức năng (ví dụ: sản phẩm thảo dược), thuốc không kê đơn và thuốc theo đơn, đặc biệt tập trung vào các loại thuốc có tác dụng kháng cholinergic và/hoặc các tác dụng khác lên hệ thần kinh trung ương (CNS) và các thuốc mới dùng, ngừng dùng hoặc thay đổi liều dùng, bao gồm cả dùng quá liều.
Khám thực thể
Việc thăm khám, đặc biệt ở những bệnh nhân không hoàn toàn hợp tác, nên tập trung vào những điểm sau:
Các dấu hiệu sinh tồn
Tình trạng dịch của cơ thể
Các ổ nhiễm trùng tiềm tàng
Da, đầu và cổ
Khám thần kinh
Những dấu hiệu cụ thể có thể gợi ý nguyên nhân, như sau:
Sốt, dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu Kernig và Brudzinski gợi ý nhiễm trùng thần kinh trung ương.
Run và giật cơ gợi ý urê huyết, suy gan, ngộ độc thuốc, độc tính của thuốc hoặc một số rối loạn điện giải (ví dụ: hạ canxi máu, hạ magie máu).
Liệt cơ mắt và mất điều hòa gợi ý bệnh não Wernicke.
Các bất thường thần kinh khu trú (ví dụ, liệt dây thần kinh sọ, thiếu sót vận động hoặc cảm giác) hoặc phù gai gợi ý tổn thương cấu trúc thần kinh trung ương.
Vết rách trên da đầu hoặc mặt, vết thâm tím, sưng nề, và các dấu hiệu khác của chấn thương sọ não gợi ý tổn thương não do chấn thương.
Xét nghiệm
Xét nghiệm thường bao gồm
Chụp CT hoặc chụp MRI đầu
Xét nghiệm nghi ngờ nhiễm trùng (ví dụ: công thức máu [CBC], cấy máu, chụp X-quang ngực, xét nghiệm phân tích nước tiểu)
Đánh giá tình trạng thiếu oxy (đo oxy mao mạch qua dahoặc khí máu động mạch)
Đo chất điện giải, nitơ urê máu (BUN), creatinin, glucose huyết tương và nồng độ trong máu của bất kỳ loại thuốc nào bị nghi ngờ có tác dụng độc hại
Sàng lọc ma túy trong nước tiểu
Nếu chẩn đoán không rõ ràng, các xét nghiệm tiếp theo có thể bao gồm xét nghiệm gan, đo canxi và albumin huyết thanh, hormone kích thích tuyến giáp (TSH), vitamin B12, tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc protein phản ứng C (CRP), kháng thể kháng nhân (ANA) và xét nghiệm giang mai (ví dụ: xét nghiệm phản ứng huyết tương nhanh [RPR] hoặc xét nghiệm Phòng thí nghiệm nghiên cứu bệnh hoa liễu [VDRL]).
Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, xét nghiệm có thể bao gồm phân tích dịch não tủy (CSF) (đặc biệt để loại trừ viêm màng não, viêm não hoặc xuất huyết dưới nhện), đo nồng độ amoniac trong huyết thanh và xét nghiệm để kiểm tra kim loại nặng.
Nếu nghi ngờ cơn động kinh không co giật, bao gồm cả trạng thái động kinh (gợi ý bởi các động tác giật kín đáo, các động tác tự động, và trạng thái lú lẫn và ngủ gà), cần phải theo dõi trên điện não đồ.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022. pp 672-674
2. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12):941–948, 1990. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941
Điều trị mê sảng
Điều trị bệnh nền và loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm
Chăm sóc hỗ trợ
Xử trí kích động
Việc điều chỉnh nguyên nhân (ví dụ: điều trị nhiễm trùng, bù nước và chất điện giải để giảm tình trạng mất nước) và loại bỏ các yếu tố làm bệnh trầm trọng hơn (ví dụ: ngừng thuốc) có thể giúp giải quyết tình trạng mê sảng. Thiếu dinh dưỡng (ví dụ thiếu thiamin hoặc vitamin B12) cần phải được điều chỉnh và phải cung cấp đủ dinh dưỡng và nước.
Các cân nhắc xử trí bổ sung có thể khác nhau tùy thuộc vào nhóm bệnh nhân và tình huống lâm sàng (ví dụ: điều trị trong khoa hồi sức tích cực, chăm sóc hậu phẫu ở người cao tuổi) (1, 2).
Xử trí kích động
Các biện pháp chung
Môi trường nên ổn định, yên tĩnh, và đủ ánh sáng và bao gồm các tín hiệu thị giác để định hướng bệnh nhân (ví dụ như lịch, đồng hồ, hình ảnh gia đình). Việc định hướng lại và trấn an thường xuyên bởi nhân viên bệnh viện hoặc thành viên trong gia đình. Các thiếu sót giác quan nên được giảm thiểu (ví dụ: thay pin cho máy trợ thính, khuyến khích những bệnh nhân cần kính mắt hoặc máy trợ thính nên sử dụng chúng).
Phương pháp điều trị phải mang tính liên ngành (có sự tham gia của bác sĩ, chuyên gia vật lý trị liệu, y tá và nhân viên xã hội); bao gồm các chiến lược tăng cường khả năng vận động và phạm vi chuyển động, điều trị đau và khó chịu, ngăn ngừa tổn thương da, cải thiện tình trạng són tiểu và giảm thiểu nguy cơ hít sặc.
Sự kích động có thể đe dọa đến sự an toàn của bệnh nhân, người chăm sóc hoặc nhân viên. Việc đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc và tránh sử dụng đường truyền tĩnh mạch, ống thông bàng quang và các biện pháp hạn chế về mặt thể chất (đặc biệt là trong các cơ sở chăm sóc dài hạn) càng nhiều càng tốt có thể giúp ngăn ngừa tình trạng kích động trở nên trầm trọng hơn và giảm nguy cơ chấn thương. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhất định, có thể cần cố định tại giường để ngăn ngừa bệnh nhân tự làm hại bản thân hoặc người khác. Việc cố định nên được thực hiện bởi các nhân viên đã được đào tạo; các biện pháp cố định phải được nới lỏng ít nhất 2 giờ/một lần để tránh chấn thương và phải ngừng lại càng sớm càng tốt. Việc sử dụng người phụ trợ làm việc tại bệnh viện (người trông nom) làm người theo dõi thường xuyên có thể giúp tránh được nhu cầu đối cần sử dụng các biện pháp cố định.
Việc giải thích bản chất của mê sảng cho các thành viên trong gia đình có thể giúp họ đối phó với rối loạn này. Họ nên được cho biết mê sảng thường có thể hồi phục được, nhưng thường mất vài tuần hoặc vài tháng để các triệu chứng rối loạn nhận thức giảm bớt sau khi hồi phục các bệnh cấp tính.
M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)
Thuốc chống loạn thần đôi khi được dùng để điều trị chứng kích động nặng, nhưng việc sử dụng thường xuyên không được khuyến nghị. Những loại thuốc này không giải quyết được vấn đề cơ bản và có thể kéo dài hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng mê sảng.
Dùng haloperidol liều thấp khi cần thiết có thể làm giảm tình trạng kích động hoặc các triệu chứng loạn thần; đôi khi, cần dùng liều cao hơn.
Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai (không thường dùng) (ví dụ: risperidone, olanzapine, quetiapine) có thể được ưu tiên ở bệnh nhân cao tuổi vì các loại thuốc này có ít tác dụng phụ ngoại tháp hơn; tuy nhiên, sử dụng lâu dài có thể gây tăng cân và các tác dụng bất lợi khác. Các loại dược phẩm này thường được dùng theo đường uống và không dùng đường tiêm.
Đối với mê sảng do cai rượu hoặc thuốc benzodiazepin, thuốc benzodiazepin dùng theo đường tĩnh mạch là loại thuốc được lựa chọn. Khởi phát tác dụng của các thuốc này nhanh hơn (5 phút sau khi dùng đường tĩnh mạch) so với thuốc chống loạn thần. Tuy nhiên, nên tránh dùng thuốc benzodiazepin để điều trị tất cả các nguyên nhân gây mê sảng khác vì thuốc này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng lú lẫn và an thần.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41(1):263–306, 2013. doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72
2. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults: American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults [reaffirmed 2021]. J Am Geriatr Soc 63(1):142–150, 2015. doi:10.1111/jgs.13281
Tiên lượng về mê sảng
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân bị mê sảng và được đưa vào bệnh viện hoặc bị mê sảng trong thời gian nằm viện; 30% đến 50% số bệnh nhân nhập viện vì mê sảng tử vong trong vòng 1 năm (1). Nguyên nhân một phần bởi vì những bệnh nhân này có xu hướng già hơn và có thêm các bệnh lý nghiêm trọng khác.
Sảng do một số tình trạng (ví dụ: hạ đường huyết, ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc, nhiễm trùng, các yếu tố do thầy thuốc gây ra, độc tính của thuốc, mất cân bằng điện giải) thường nhanh khỏi khi điều trị. Tuy nhiên, phục hồi có thể chậm (vài ngày đến vài tuần hoặc vài tháng), đặc biệt ở người cao tuổi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của biến chứng, tăng chi phí và tàn tật dài hạn. Một số bệnh nhân không bao giờ hồi phục hoàn toàn sau mê sảng. Trong vòng đến 2 năm sau khi mê sảng xuất hiện, nguy cơ suy giảm nhận thức và hoạt động chức năng, nhập viện, và tử vong tăng lên. Trong phân tích tổng hợp, tình trạng mê sảng ở bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật có liên quan đáng kể đến suy giảm nhận thức kéo dài ≥ 3 tháng sau cơn mê sảng (2).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 18(9):696–704, 2003. doi:10.1046/j.1525-1497.2003.20602.x
2. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Neurol 2.020 Nov 1;77(11):1452. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3284]. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273
Phòng ngừa mê sảng
Vì tình trạng mê sảng làm tiên lượng xấu đi nhiều đối với các bệnh nhân nằm viện, do vậy cần phải nhấn mạnh công tác phòng ngừa. Các nhân viên bệnh viện cần được đào tạo để có biện pháp duy trì khả năng định hướng, vận động và nhận thức cũng như đảm bảo giấc ngủ, dinh dưỡng và nước đầy đủ, và giảm đau hiệu quả, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Các thành viên gia đình có thể được khuyến khích để hỗ trợ những chiến lược này.
Cần phải giảm số lượng và liều thuốc nếu có thể.
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Sảng
Tình trạng mê sảng thường gặp hơn ở người cao tuổi. Khoảng 15 đến 50% bệnh nhân lớn tuổi bị mê sảng tại một thời điểm trong thời gian nằm viện. Nguy cơ mắc chứng mê sảng đặc biệt cao đối với những bệnh nhân cao tuổi ở khoa hồi sức tích cực (rối loạn tâm thần ở khoa hồi sức tích cực).
Bất kể loại stress nào cũng gây suy giảm chức năng hệ cholinergic đều góp phần gây mê sảng. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị tổn thương do giảm khả năng truyền dẫn cholinergic, làm tăng nguy cơ bị mê sảng. Thuốc kháng cholinergic có thể góp phần gây ra tình trạng này.
Mê sảng thường là dấu hiệu đầu tiên của một rối loạn khác, đôi khi nghiêm trọng, ở người cao tuổi.
Nguyên nhân gây ra chứng mê sảng ở người cao tuổi thường bao gồm các tình trạng ít nghiêm trọng hơn:
Mất nước
Rối loạn không liên quan đến thần kinh (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, cúm, thiếu thiamin, thiếu vitamin B12)
Đau
Bí tiểu hoặc táo bón nặng
Mất cảm giác
Thiếu ngủ
Stress (bất kỳ loại nào)
Sử dụng ống thông bàng quang
Một số thay đổi liên quan đến tuổi tác khiến người cao tuổi dễ mắc chứng mê sảng hơn:
Tăng độ nhạy cảm với thuốc (đặc biệt là thuốc an thần, thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng histamin)
Những thay đổi trong não (ví dụ, teo, nồng độ acetylcholine thấp hơn)
Sự hiện diện của các tình trạng làm tăng nguy cơ mê sảng (ví dụ: đột quỵ, sa sút trí tuệ, bệnh Parkinson, các bệnh lý do thoái hóa thần kinh khác, dùng nhiều loại thuốc, mất nước, suy dinh dưỡng, bất động)
Triệu chứng rõ ràng nhất của chứng mê sảng là lú lẫn, có thể khó nhận biết hơn ở người cao tuổi. Người trẻ bị mê sảng thường kích động, trong khi người già có xu hướng trở nên im lặng và thu mình – những thay đổi có thể bị nhầm lẫn với trầm cảm. Trong những trường hợp như vậy, nhận ra mê sảng thậm chí còn khó hơn.
Sa sút trí tuệ và mất tập trung cũng có thể là triệu chứng ban đầu của mê sảng ở người ca0 tuổi. Vì bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng bị sa sút trí tuệ hơn là mê sảng nên mê sảng thường bị bỏ qua. Các thầy thuốc lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán mê sảng ở bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc sự chú ý.
Loạn thần do rối loạn tâm thần hiếm khi bắt đầu ở tuổi già. Nếu chứng loạn thần xuất hiện ở người cao tuổi, thường là dấu hiệu của mê sảng hoặc sa sút trí tuệ.
Mê sảng có thể là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng.
Ở người cao tuổi, tình trạng mê sảng có xu hướng kéo dài hơn và quá trình phục hồi có thể chậm (nhiều ngày, thậm chí nhiều tuần hoặc nhiều tháng), dẫn đến thời gian nằm viện lâu hơn, nguy cơ và mức độ nặng của các biến chứng tăng lên, chi phí tăng và tàn tật lâu dài. Một số bệnh nhân không bao giờ hồi phục hoàn toàn sau mê sảng.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Một nhóm liên ngành có khả năng đưa ra các biện pháp điều trị đa dạng có thể mang lại lợi ích tối ưu cho bệnh nhân cao tuổi bị mê sảng phải nhập viện và ngăn ngừa các biến chứng tiềm ẩn do điều trị (ví dụ: thiếu dinh dưỡng, mất nước, loét do tì đè). Những biến chứng này có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi.
Những điểm chính
Tình trạng mê sảng, thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện, thường do thuốc, mất nước và nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu), nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác.
Xem xét tình trạng mê sảng ở những bệnh nhân cao tuổi có thay đổi về hành vi, đặc biệt là những người có biểu hiện suy giảm trí nhớ hoặc khả năng chú ý.
Khai thác bệnh sử từ các thành viên trong gia đình, người chăm sóc, và bạn bè và thăm khám tình trạng tinh thần là chìa khóa để phát hiện mê sảng.
Đánh giá toàn diện các bệnh nhân mê sảng để tìm các nguyên nhân thần kinh và bệnh cơ thể cũng như các yếu tố khởi phát.
Xem xét kỹ lưỡng các loại thuốc của bệnh nhân và ngừng bất kỳ loại thuốc nào có khả năng gây ra tình trạng này.
Khoảng 30% đến 50% số bệnh nhân nhập viện vì mê sảng sẽ tử vong trong vòng 1 năm.
Điều trị nguyên nhân gây mê sảng và chăm sóc hỗ trợ; kiểm soát tình trạng kích động bằng các biện pháp chung và đôi khi dùng thuốc khi cần thiết.
